Рекомендации по диспансеризации взрослого населения. Нормативные документы по проведению диспансеризации. Определенных групп взрослого населения

-- [ Страница 1 ] --

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

«Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины» Минздрава России

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

М О С К В А 2015

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины»

Минздрава России «УТВЕРЖДАЮ»

Главный специалист по профилактической медицине Минздрава России С.А. Бойцов ____________2015 г.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ

ОПРЕДЕЛЕННЫХ ГРУПП ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

АННОТАЦИЯ

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.

Регулярная диспансеризация является важнейшей массовой и высокоэффективной медицинской технологией сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.

Рекомендации выполняют задачу методической помощи в проведении основных мероприятий диспансеризации, а также разъяснения и комментариев к отдельным пунктам Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 февраля 2015 г., № 36ан.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию определенных групп взрослого населения, а также врачебного и среднего медицинского персонала непосредственно участвующих в их проведении.

Авторы методических рекомендаций: Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М., Вергазова Э.К., Ткачева О.Н., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Медик Я.В., Бабаева С.В., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Агапов М.Ю., Биличенко Т.Н., Плахов Р.В., Федоров Е.Д.

Образец для цитирования:

Бойцов С.А., Ипатов П.В., Калинина А.М., Вергазова Э.К., Ткачева О.Н., Гамбарян М.Г., Еганян Р.А., Медик Я.В., Бабаева С.В., Соловьева С.Б., Старинский В.В., Биличенко Т.Н., Федоров Е.Д Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения.

Методические рекомендации по практической реализации приказа Минздрава России от 3 февраля 2015 г. № 36ан «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». М. 2015 - 134 с. Утверждены главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России 23 марта 2015 г.

Интернет ресурс: http://www.gnicpm.ru и http://ropniz.ru/

1 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ …… 11

2 ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В РАМКАХ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

2.1. Критерии факторов риска. Кодирование по МКБ-10 …………..……………… 20

2.2 Целевые уровни факторов риска………………………………………………….. 21

2.3 Общие принципы профилактического консультирования……………………… 21 2.3.1 Взаимоотношения «врач-пациент» в ходе профилактического 22 консультирования…………………………………………………………….…..

2.3.2 Азбука эффективного мотивационного консультирования…………… 23 2.3.3 Варианты профилактического консультирования…………….…………. 27

2.4 Краткое профилактическое консультирование

2.4.1 Алгоритм краткого профилактического консультирования………..…… 28 2.4.2 Рекомендации по факторам риска при кратком профилактическом 29 консультировании………………………………..………………………………..

2.5 Углубленное профилактическое консультирование……………………………. 31 2.5.1 Алгоритм углубленного профилактического консультирования……… 31 2.5.2 Консультирование по неотложным мерам самопомощи и 33 взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях.....…… 2.5.3 Рекомендации по факторам риска при углубленном профилактическом 41 консультировании………………………………………………………………...

2.5.3.1 Повышенное артериальное давление (артериальная гипертония). 41 2.5.3.2 Избыточная масса тела (ожирение). Нерациональное питание…. 43 2.5.3.3 Гиперхолестеринемия. Дислипидемия. ………………………….. 48 2.5.3.4 Гипергликемия………………………………………………..……. 49 2.5.3.5 Потребление табака (курение) ……………………………………. 52 2.5.3.6 Психологические аспекты эффективного профилактического 57 консультирования при пагубном потреблении алкоголя………………….

2.5.3.7 Риск потребления наркотиков, психотропных средств без 65 назначения врача ……………………………………………………………

2.6 Методические принципы группового профилактического консультирования 65 (школ пациента)………………………………………………………………………..

2.7 Рекомендуемая литература ……………………………………………………….. 68 3 ПРИЛОЖЕНИЯ (нормативно-методические материалы и конкретные примеры 69 практической реализации основных организационных и лечебно-диагностических мероприятий по проведению диспансеризации взрослого населения) ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Порядок дачи информированного добровольного согласия на 69 медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств и Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи……………………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 Поименный и повозрастной список граждан врачебного 74 (терапевтического, в том числе цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача)), фельдшерского или комплексного участка № _________ по состоянию на 1 января 201_ года ПРИЛОЖЕНИЕ № 3 Календарный план-график прохождения диспансеризации 75 гражданами врачебного (терапевтического, в том числе цехового участка, участка врача общей практики (семейного врача)), фельдшерского или комплексного участка № ___в 201_ году ПРИЛОЖЕНИЕ 4 Краткая информация для граждан о диспансеризации и порядке ее 76 прохождения………………………………………………………………………………….

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 Порядок заполнения учетной формы № 131/у «Карта учета 79 диспансеризации (профилактического медицинского осмотра)»

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 Анкета на выявление хронических неинфекционных заболеваний, 82 факторов риска их развития, риска потребления алкоголя, наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача: форма 1 - анкета для граждан до 75 лет;

форма 2 - правила вынесения заключений по анкете для граждан до 75 лет; форма 3 анкета для граждан 75 лет и старше; форма 4 - правила вынесения заключений по анкете для граждан 75 лет и старше ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Порядок заполнения отчетной формы № 131 «Сведения о 91 диспансеризации определенных групп взрослого населения»

ПРИЛОЖЕНИЕ 8 Суммарный сердечно-сосудистый риск, (прогностическое значение 94 и методика определения……………………………………………………………………..

ПРИЛОЖЕНИЕ 9 Порядок и сроки проведения профилактических медицинских 98 осмотров населения в целях выявления туберкулеза……………

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10 Онкологическая составляющая врачебного осмотра 100 ПРИЛОЖЕНИЕ № 11 Методика оценки результатов дуплексное сканирование 105 брахиоцефальных артерий ПРИЛОЖЕНИЕ № 12 Методические рекомендации по проведению консультации 107 (осмотра) врачом-хирургом или врачом-урологом пациентов с повышенным риском рака предстательной железы, выявленным по результатам обследования на первом этапе диспансеризации Авторы: О.И. Аполихин, Б.Я. Алексеев, А.В Сивков, М.И Катибов, Д.А. Рощин, И.А. Шадеркин, А.В.Корякин.

Приложение № 13 Перечень заболеваний (состояний), при наличии которых 113 устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом (Приложение к Порядку проведения диспансерного наблюдения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. № 1344н).

ПРИЛОЖЕНИЕ № 14 Организация проведения и критерии качества 116 эзофагогастродуоденоскопии на втором этапе диспансеризации взрослого населения.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 15 Организация проведения и критерии качества колоноскопии и 124 ректороманоскопии на втором этапе диспансеризации взрослого населения.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 16 Объем диспансеризации и число медицинских мероприятий, 131 составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина при прохождении диспансеризации

–  –  –

ВВЕДЕНИЕ

По рекомендации Всемирной организации здравоохранения скрининговые программы должны содержать не только тесты на раннее выявление заболеваний, но и тесты на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения. Отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела расценивается как важнейшие условия для улучшения прогноза и снижения уровня инвалидности и смертности населения.

Диспансеризация в нашей стране имеет многолетнюю историю. Программа всеобщей диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ МЗ СССР от 30.05.1986 г., № 770), согласно которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики, увеличена численность участковых врачей и педиатров, улучшено лабораторно-инструментальное оснащение. По результатам диспансеризации рекомендовалось выделять группы здоровых, практически здоровых и больных. Впервые указывалось, что в каждой из вышеперечисленных групп следует учитывать лиц с факторами риска возникновения определенных заболеваний (производственного, бытового, генетического характера) и давались рекомендации по их диспансерному наблюдению.

Однако запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было достаточно обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения и оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и в конечном итоге недостаточно эффективным. От участия в диспансеризации практически был отстранен участковый врач, поскольку он не нес достаточной ответственности за ее проведение. Организация диспансеризации, контроль ее проведения, учет и анализ результатов - все это было возложено на отделения (кабинеты) профилактики. Отсутствие необходимого уровня ответственности и прямой заинтересованности в результатах диспансеризации участкового врача является основным и очень серьезным недостатком не только советской системы диспансеризации, но и организованной в последние годы дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Опыт проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, стартовавшей в нашей стране с 2006 года по месту работы граждан, показал, что отказ от участково-территориального принципа ее организации привел к тому, что медицинские осмотры работающих не стали реальным способом контроля за их здоровьем, поскольку в большинстве случаев диспансеризация заключалась только в обследовании и выявлении болезней без реализации последующего комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мер.

С учетом имеющегося отечественного и зарубежного опыта, исходя из реальных возможностей государства и существующей системы здравоохранения в 2012 г. была разработана принципиально новая система всеобщей диспансеризации населения, которая позволила обеспечить устойчивое ее функционирование, не нарушающее повседневный режим работы амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) при непосредственном участии и личной ответственности участкового врача (фельдшера) за ее результаты. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г. N 1006н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 1 апреля 2013 г. Регистрационный N 27930), разработанная система диспансеризации введена в действие на всей территории страны.

Указанный порядок диспансеризации взрослого населения предусматривает проведение ее путем углубленного обследования граждан в целях:

Раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, основных факторов риска их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

Определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан;

Проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;

Определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

К основным особенностям разработанного Порядка диспансеризации относятся:

Участковый принцип ее организации (правда следует иметь в виду, что в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 26 апреля 2012 г. № 406н, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации, выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной медико-санитарной помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа организации врачебных участков);

Возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка - на врачатерапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача) (далее – участковый врач-терапевт);

Двухэтапный принцип проведения диспансеризации; первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации; первый этап заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования; второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов;

Конкретизация понятия «факторы риска», к которым относятся повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, пагубное потребления алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение;

дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний;

Уменьшения числа групп здоровья с шести до трех и новый принцип их определения, позволяющий четко обозначить порядок действий в отношении каждого гражданина;

Обязательное проведение профилактического консультирования в целях коррекции факторов риска уже в процессе диспансеризации.

В течение 2012-2013 годов диспансеризации прошло более 40 млн. взрослых граждан России, в ее осуществлении приняло участие более 3 тыс. медицинских организаций и десятки тысяч медицинских работников.

Накоплен и обобщен большой опыт проведения диспансеризации, выявлен и ряд недостатков, к наиболее существенным, из которых в первую очередь относятся:

избыточное проведение исследований на выявление злокачественных новообразований у граждан старших возрастных групп, когда существующие научные исследования, проведенные в последние годы, не подтверждают их клиникоэкономическую эффективность и целесообразность;

отсутствие в программе диспансеризации обследования граждан старших возрастных групп на выявление у них инвалидизирующих заболеваний органа зрения и слуха, тяжелой сердечной недостаточности, ограничений движений и самообслуживания, депрессивных расстройств, рекомендованных к проведению всемирной организацией здравоохранения;

большой и недостаточно обоснованный объем учетно-отчетной документации по диспансеризации, оформление которой требует отвлечения больших сил и средств.

Устранение указанных недостатков и оптимизация объема обследования, входящего в программу диспансеризации явилась предметом обсуждения шести заседаниях профильной комиссии Минздрава России по медицинской профилактике, двух конгрессов терапевтов (2013 и 2014), национального конгресса кардиологов (2014), а также двух всероссийских конференций «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (2013 и 2014) и др. Оптимизации онкологического компонента диспансеризации были посвящены многочисленные сессии конгресса онкологов (2014), два совместных круглых стола онкологов, онкоурологов и колопроктологов с участием ведущих специалистов по скринингу Европы и США (2014 и 2015).

Подготовленный рабочей группой Минздрава России проект изменений Порядка проведения диспансеризации взрослого населения прошел широкое общественное обсуждение, в котором приняли участие Комитет Государственной Думы по охране здоровья и Комитет Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению;

Общественная палата Российской Федерации (29 октября 2013 г. провела общественные слушания на тему: "Диспансеризация и здоровый образ жизни"); Национальная медицинская палата (представила более 60 предложений по совершенствованию Порядка); известные общественные организации «ЛИГА ЗДОРОВЬЯ НАЦИИ», «ОПОРА РОССИИ», «ОПОРА ЗДОРОВЬЯ» «ЗА ЗДОРОВУЮ РОССИЮ» и др.

Кроме того, проект обсуждаемого Порядка находился в свободном доступе на сайте Правительства РФ, в результате чего поступило еще 29 предложений по его совершенствованию. Большой интерес и обсуждение вызвала диспансеризация в странах Европы, США и Всемирной организации здравоохранения.

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях оказания практической помощи как ответственным лицам организаторам проведения диспансеризации населения, так и врачебному и среднему медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в этом процессе. В процессе дальнейшего накопления опыта по диспансеризации населения предполагается совершенствование их нормативноправовой базы и соответствующее обновление настоящих методических рекомендаций.

Часть I «ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ

Часть II «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В РАМКАХ

Часть III «ПРИЛОЖЕНИЯ», включает нормативно-правовые и методические материалы, конкретные примеры практической реализации основных организационных и лечебно-диагностических мероприятий по проведению диспансеризации взрослого населения.

1. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

3. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:

1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

К хроническим неинфекционным заболеваниям, являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации относятся болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких), глаукома. Указанные болезни обуславливают 75 % всей инвалидности и смертности населения нашей страны. Чрезвычайно важно, что все эти болезни имеют общую структуру факторов риска их развития, причем большинство из них поддаются коррекции. Концепция факторов риска стала научной основой профилактики – неопровержимо доказано, что распространенность факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. При этом опыт большого числа стран мира показал, что воздействия в течение 10 лет направленные на снижение распространенности указанных факторов риска обуславливают снижение смертности от хронических неинфекционных заболеваний в среднем на 59 %.

Основные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и критерии для их выделения (диагностики) представлены в первом разделе части II методических рекомендаций, а также в Приложении № 2 к Порядку диспансеризации.

Пункт 8 Порядка диспансеризации.

8. Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165).

Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации.

Порядок и формы дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от определенных видов медицинских вмешательств утверждены приказом Минздрав России от 20 декабря 2012 г. N 1177н. и представлены в Приложении № 1 к методическим рекомендациям.

Необходимо обратить внимание, что Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г., регистрационный N 24082) не содержит эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии и ректороманоскопии, входящих в объем 2го этапа диспансеризации. По этой причине у лиц, которым по результатам 1-го этапа диспансеризации показано проведение данных исследований (медицинских вмешательств) необходимо отдельно брать добровольное информированное согласие или отказ от их проведения.

Пункт 9 Порядка диспансеризации.

9. Руководитель медицинской организации и медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики (в том числе входящего в состав центра здоровья) являются ответственными за организацию и проведение диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации… Задачей руководителя медицинской организации является определение круга ответственных лиц и подразделений участвующих в проведении диспансеризации населения, постановка перед ними задач и принципиальной схемы взаимодействия для достижения целей диспансеризации.

Для медицинских работников отделения медицинской профилактики основной задачей в плане организации диспансеризации является практическое обеспечение согласованной работы и взаимодействия подразделений, участвующих в диспансеризации, учет проведения обследований и прохождения гражданами этапов диспансеризации, еженедельное информирование руководителя медицинской организации о ходе проведения диспансеризации.

Пункт 10 Порядка диспансеризации.

10. Основными задачами фельдшера фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта при проведении диспансеризации являются:

Форма составления списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и форма плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан строго не регламентированы и могут иметь свои отличия в каждой медицинской организации, проводящей диспансеризацию. Пример формы поименного и повозрастного списка граждан терапевтического, в том числе фельдшерского и комплексного участка, обслуживаемого фельдшерско-акушерскими пунктами (фельдшерскими здравпунктами) представлен в Приложении № 2, а пример формы календарного план-графика прохождения диспансеризации - в Приложении № 3 к методическим рекомендациям.

2) активное привлечение населения к прохождению диспансеризации, информирование о ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованного коллектива;

Пример краткой информации для граждан о диспансеризации и порядке ее прохождения представлен в Приложении № 4 к методическим рекомендациям. В каждой медицинской организации она может быть адаптирована к местным условиям.

3) инструктаж граждан, прибывших на диспансеризацию, о порядке ее прохождения, объеме и последовательности проведения обследования;

Инструктаж граждан проводится с использованием учетной формы № 131/у «Карта учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров)» (далее - Карта учета Д(ПО), утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.03.2015 № 87н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров». Пациентам объясняется, какие исследования они должны пройти, в каких кабинетах, в какое время и с какой последовательностью. Порядок заполнения Карты учета Д(ПО) и пояснения к нему представлены в Приложении № 5 к методическим рекомендациям.

4) выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (опрос (анкетирование), направленное на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, антропометрия, расчет индекса массы тела, измерение артериального давления, а также определение уровня общего холестерина и уровня глюкозы в крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом, осмотр фельдшером, включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование)1 ;

Для опроса граждан в возрасте до 75 лет и граждан в возрасте 75 лет и старше используются разные анкеты. Формы анкет (опроса) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также Правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования) представлена в Приложении № 6 к методическим рекомендациям.

Результаты выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации вносятся в соответствующие разделы Карты учета Д(ПО).

6) формирование комплекта документов, заполнение карты учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) (далее – карта учета диспансеризации) по форме, утверждаемой в соответствии с частью 3 статьи 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

В комплект документов оформляемых на каждого гражданина прошедшего диспансеризацию входит (1) внесение всех исследований и осмотров (консультаций) врача (фельдшера, акушерки), входящих в объем диспансеризации, в медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма № 025/у, утвержденная приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н (далее

– Медкарта), (2) заполнение Карты учета Д(ПО) в соответствии с Правилами ее заполнения, представленными в Приложении № 5 к методическим рекомендациям и (3) анкета (опросник) на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, которая совместно с Картой учета Д(ПО) подшивается в Медкарту пациента.

7) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) по направлению врача-терапевта для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья, в рамках второго этапа диспансеризации2;

При наличии необходимого оборудования.

Методика проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования, методические принципы проведения группового профилактического консультирования (школ пациента) и перечень их тематик представлены в разделе 2.5 и в разделе 2.6 части II методических рекомендаций.

Памятка больным ишемической болезнью сердца, артериальной гипертонией, цереброваскулярными заболеваниям и другими поражениями сосудов атеросклеротической природы, сахарным диабетом второго типа, а также пациентам с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близким о порядке неотложных действий при внезапной остановке сердца у человека в их присутствии, при сердечном приступе, остром нарушении мозгового кровообращения, гипертоническом кризе и острой сердечной недостаточности представлена в разделе 2.5.2 части II методических рекомендаций.

Пункт 11 Порядка диспансеризации.

11. Основными задачами врача-терапевта при проведении диспансеризации являются:

1) составление списков граждан, подлежащих диспансеризации в текущем календарном году, и плана проведения диспансеризации на текущий календарный год с учетом возрастной категории граждан;

2) активное привлечение населения участка к прохождению диспансеризации, информирование о ее целях и задачах, объеме проводимого обследования и графике работы подразделений медицинской организации, участвующих в проведении диспансеризации, необходимых подготовительных мероприятиях, а также повышение мотивации граждан к прохождению диспансеризации, в том числе путем проведения разъяснительных бесед на уровне семьи, организованного коллектива;

3) проведение медицинского осмотра гражданина по итогам первого и второго этапов диспансеризации, установление диагноза заболевания (состояния), определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 42 до 65 лет, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения (с учетом заключений врачей-специалистов), назначение необходимого лечения, при наличии медицинских показаний направление на дополнительные диагностические исследования, не входящие в объем диспансеризации, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, на санаторно-курортное лечение;

4) проведение краткого профилактического консультирования, включающего рекомендации по здоровому питанию, по уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя;

направление граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний в отделение (кабинет) медицинской профилактики или центр здоровья, а также фельдшерский здравпункт или фельдшерскоакушерский пункт2 для оказания медицинской помощи по коррекции указанных факторов риска;

5) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии, включая своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи;

6) участие в оформлении (ведении) медицинской документации;

7) подведение итогов диспансеризации.

Выполнение задач врача-терапевта при проведении диспансеризации осуществляется с использованием Приложений № 1-9 к методическим рекомендациям и разделов 2.4 «Краткое профилактическое консультирование», 2.5.2 «Консультирование по неотложным мерам самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях» части II методических рекомендаций.

Пункт 12 Порядка диспансеризации.

12. Основными задачами отделения (кабинета) медицинской профилактики медицинской организации, в том числе находящегося в составе центра здоровья, при проведении диспансеризации являются:

1) участие в информировании населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, о проведении диспансеризации, о ее целях и задачах, проведение разъяснительной работы и мотивирование граждан к прохождению диспансеризации;

2) инструктаж граждан, прибывших на диспансеризацию, о порядке ее прохождения, объеме и последовательности проведения обследования;

3) выполнение доврачебных медицинских исследований первого этапа диспансеризации (опрос (анкетирование), направленное на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, антропометрия, расчет индекса массы тела, измерение артериального давления, определение уровня общего холестерина и уровня глюкозы в крови экспресс-методом, измерение внутриглазного давления бесконтактным методом);

4) определение факторов риска хронических неинфекционных заболеваний на основании диагностических критериев, предусмотренных приложением № 2 к настоящему Порядку;

5) формирование комплекта документов, по результатам исследований, проведенных в рамках диспансеризации, для направления пациента на осмотры врачами-специалистами и врачом-терапевтом по итогам первого и второго этапов диспансеризации, включая заполнение карты учета диспансеризации;

6) учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации, включая заполнение карты учета диспансеризации и отчета о проведении диспансеризации по форме, утверждаемой в соответствии с частью 3 статьи 97 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.

№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

7) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) по направлению врача-терапевта для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья, в рамках второго этапа диспансеризации;

8) разъяснение гражданину с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания (состояния) или его осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии, включая своевременный вызов бригады скорой медицинской помощи.

Выполнение задач отделения (кабинета) медицинской профилактики при проведении диспансеризации осуществляется с использованием Приложений № 1-9, 22 к методическим рекомендациям и части II методических рекомендаций.

Учет граждан, прошедших каждый этап диспансеризации проводится на основе анализа Карт учета Д(ПО) с ежемесячным внесением его результатов в отчетную форму № 131/о «Сведения о диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденную приказом Минздрава России от 05.03.2015 г. № 87н (Порядок заполнения отчетной формы № 131 представлен в Приложении № 7 к методическим рекомендациям).

Пункт 13.1 Порядка диспансеризации.

13.1. Первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачамиспециалистами для уточнения диагноза заболевания (состояния) на втором этапе диспансеризации, и включает в себя:

6) определение относительного суммарного сердечно-сосудистого риска у граждан в возрасте от 21 до 39 лет и абсолютного суммарного сердечнососудистого риска у граждан в возрасте от 40 до 65 лет, не имеющих заболеваний, связанных с атеросклерозом;

Методика определения относительного и абсолютного суммарного сердечнососудистого риска представлена в Приложении № 8 к методическим рекомендациям.

8) осмотр фельдшером (акушеркой), включая взятие мазка (соскоба) с поверхности шейки матки (наружного маточного зева) и цервикального канала на цитологическое исследование (далее – мазок с шейки матки) (для женщин в возрасте от 21 года до 69 лет включительно)3 ;

Рекомендуется применение метода окраски мазка по Папаниколау, как получивший международное признание метод скрининг-выявления рака шейки матки (мазок, окрашенный по методу Папаниколау с применением жидкостной технологии, позволяет повысить качество цитологического мазка). Перед исследованием исключаются половые контакты в течение 2-х суток, отменяются любые вагинальные препараты, тампоны и спринцевания, забор мазков не проводится во время менструации, при проведении того или иного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза.

9) флюорографию легких4;

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров населения в целях выявления туберкулеза, утвержденный Постановления Правительства Российской Федерации от 25 декабря 2001 г. N 892 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", регламентирующий частоту проведения флюорографии легких различным группам населения представлен в Приложении № 9 к методическим рекомендациям.

15) исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (допускается проведение бензидиновой или гваяковой пробы) (для граждан в возрасте от 48 до 75 лет);

Рекомендуется использовать высокочувствительный иммунохимический метод анализа кала на скрытую кровь, не требующий каких-либо ограничений питания перед проведением анализа. Исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом не следует проводить в течение четырнадцати дней после медицинских процедур или исследований желудочно-кишечного тракта, в процессе которых использовался медицинский инструмент, стул должен быть естественным, без применения слабительных и клизм. Подготовка пациента к анализу кала с использованием других методик представлена в Приложении № 4 к методическим рекомендациям.

17) измерение внутриглазного давления (для граждан в возрасте 39 лет и старше);

За исключением случаев невозможности проведения исследования по медицинским показаниям в связи с экстирпацией матки, virgo. Допускается вместо осмотра фельдшером (акушеркой) проведение осмотра врачом акушер-гинекологом, включая взятие мазка с шейки матки. Цитологическое исследование мазка с шейки матки проводится при окрашивании мазка по Папаниколау.

Флюорография легких не проводится, если гражданину в течение предшествующего года проводилась Флюорография легких, рентгенография (рентгеноскопия) или компьютерная томография органов грудной клетки По возможности необходимо использовать транспальпебральный или бесконтактный метод измерения внутриглазного давления.

18) прием (осмотр) врача-терапевта, включающий установление диагноза, определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения, проведение краткого профилактического консультирования, включая рекомендации по здоровому питанию, уровню физической активности, отказу от курения табака и пагубного потребления алкоголя, определение медицинских показаний для обследований и консультаций в рамках второго этапа диспансеризации.

Прием (осмотр) врача-терапевта должен иметь преимущественную направленность на выявление хронических неинфекционных заболеваний и в обязательном порядке включать осмотр кожных покровов и слизистых на предмет раннего выявления предраковых заболеваний кожи (кожный рог, бородавчатый предрак, ограниченный предраковый гиперкератоз, абразивный преканкрозный хейлит Манганотти, пигментная ксеродерма, актинический кератоз, пигментные невусы, лейкоплакии и др). Методика проведения врачебного осмотра с целью выявления онкологических заболеваний подробно представлена в Приложении № 10 Пункт 13.2 Порядка диспансеризации.

13.2. Второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя:

1) дуплексное сканирование брахицефальных артерий (в случае наличия указания или подозрения на ранее перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения по результатам анкетирования, а также для мужчин в возрасте от 45 лет и старше и женщин в возрасте старше 55 лет при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний:

повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, избыточная масса тела или ожирение);

Методика проведения дуплексного сканирования брахицефальных артерий представлена в Приложении № 11 к методическим рекомендациям.

4) осмотр (консультация) врача-хирурга или врача-уролога (для мужчин в возрасте старше 50 лет при впервые выявленном повышении уровня простатспецифического антигена в крови и (или) выявлении по результатам анкетирования жалоб, свидетельствующих о возможных заболеваниях предстательной железы);

Методика проведения смотра (консультации) врача-хирурга или врача-уролога при выявлении подозрения на патологию предстательной железы представленв в Приложении № 12

14) индивидуальное углубленное профилактическое консультирование или групповое профилактическое консультирование (школа пациента) в отделении (кабинете) медицинской профилактики (центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерско-акушерском пункте) (для граждан с выявленными факторами риска развития хронических неинфекционных заболеваний, имеющих указанные заболевания или имеющих высокий и очень высокий абсолютный суммарный сердечно-сосудистый риск);

Методика проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и группового профилактического консультирования (школы пациента) представлена в разделах 2,5 и 2.6 части II методических рекомендаций.

Пункт 17 Порядка диспансеризации.

17. Для определения по результатам диспансеризации группы состояния здоровья гражданина и планирования тактики его медицинского наблюдения используются следующие критерии:

I группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания5, отсутствуют факторы риска развития таких заболеваний или имеются указанные факторы риска при низком или среднем абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний). Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится краткое профилактическое консультирование;

Гражданам относящимся к этой группе состояния здоровья и имеющим высокий относительный сердечно сосудистый риск рекомендуется углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) в центре здоровья, кабинете (отделение) медицинской профилактики, фельдшерском здравпункте или фельдшерскоакушерском пункте6 вне программы диспансеризации II группа состояния здоровья - граждане, у которых не установлены хронические неинфекционные заболевания5, но имеются факторы риска развития таких заболеваний при высоком или очень высоком абсолютном суммарном сердечно-сосудистом риске, и которые не нуждаются в диспансерном наблюдении по поводу других заболеваний (состояний).

Таким гражданам в рамках диспансеризации проводится коррекция факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний (углубленное индивидуальное профилактическое консультирование и(или) групповое профилактическое консультирование) в отделении (кабинете) медицинской профилактики, центре здоровья, фельдшерском здравпункте или фельдшерскоакушерском пункте, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для медицинского применения в целях фармакологической коррекции указанных факторов риска. Эти граждане подлежат диспансерному наблюдению врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики, а также фельдшером фельдшерского здравпункта или фельдшерско-акушерского пункта6;

Необходимо отметить, что к этой группе не относятся граждане с выявленным подозрением на хронические неинфекционные заболевания (с установленным предварительным диагнозом хронического неинфекционного заболевания) за исключением выявленного повышения артериального давления (подозрения на наличие артериальной гипертонии), имеющего в МКБ10 свой код R03.0 (повышенное кровяное давление при отсутствии диагноза гипертензии) до тех пор пока этот диагноз не будет подтвержден окончательно. Лица с высоком абсолютном суммарном сердечнососудистым риском и установленным диагнозом артериальной гипертонии относятся к IIIа группа состояния здоровья и нуждаются в диспансерном наблюдении по этому заболеванию.

IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания5, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании;

Перечень хронических неинфекционных заболеваний (состояний), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом представлен в Приложении № 13 методическим рекомендациям.

К хроническим неинфекционным заболеваниям являющимися основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации относятся болезни системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 2-го типа, хронические болезни органов дыхания.

Для фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов, расположенных в удаленной или труднодоступной местности.

IIIб группа состояния здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания, но требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании.

Перечень основных заболеваний, не относящихся к хроническим неинфекционным заболеваниям (не относящихся к заболеваниям, являющихся основной причиной смертности населения), при наличии которых устанавливается группа диспансерного наблюдения врачом-терапевтом представлен в Приложении к порядку проведения диспансерного наблюдения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения»

Пункт 20 Порядка диспансеризации.

20. Первый этап диспансеризации считается завершенным и подлежит оплате в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – территориальная программа) в случае выполнения не менее 85 % от объема диспансеризации, установленного для данного возраста и пола гражданина, при этом обязательным является проведение анкетирования и приема (осмотра) врача – терапевта...

Объем диспансеризации и число медицинских мероприятий, составляющее 100 % и 85 % от объема обследования, установленного для данного возраста и пола гражданина при прохождении диспансеризации представлены в Приложении № 14 к методическим рекомендациям.

2. ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ В РАМКАХ

ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ

2.1 Критерии факторов риска. Кодирование по МКБ-10 Критерии факторов риска ХНИЗ/ССЗ оцениваются в ходе диспансеризации и профилактических осмотров согласно приказу Минздрава РФ от 03.02.15 № 36ан (приложение 2):

Повышенный уровень АД – САД равно или выше 140 мм рт.ст., ДАД равно или выше 90 мм рт.ст. либо проведение гипотензивной терапии. К числу граждан, имеющих данный фактор риска, относятся граждане, имеющие гипертоническую болезнь или симптоматические АГ (кодируется по МКБ-10 кодами I10-I15), а также граждане с повышенным артериальным давлением при отсутствии диагноза гипертонической болезни или симптоматической АГ (кодируется по МКБ-10 кодом R03.0) Дислипидемия - отклонение от нормы одного или более показателей липидного обмена (общий ХС 5 ммоль/л и более; ХС ЛВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л; ХС ЛНП более 3 ммоль/л; триглицериды более 1,7 ммоль/л) (кодируется по МКБ-10 кодом Е 78).

Гипергликемия – уровень глюкозы плазмы натощак 6,1 ммоль/л и более (кодируется по МКБ-10 кодом R73.9) либо наличие СД, в том числе в случае, если в результате эффективной терапии достигнута нормогликемия.

Курение табака - ежедневное выкуривание по крайней мере одной сигареты и более (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.0).

Нерациональное питание – избыточное потребление пищи, жиров, углеводов, потребление поваренной соли более 5 граммов в сутки (досаливание приготовленной пищи, частое употребление соленостей, консервов, колбасных изделий), недостаточное потребление фруктов и овощей (менее 400 граммов или менее 4-6 порций в сутки).

Определяется с помощью опроса (анкетирования), предусмотренного настоящим Порядком (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.4) Избыточная масса тела - индекс массы тела 25-29,9 кг/м2, и более (кодируется по МКБ-10 кодом R63.5).

Ожирение - индекс массы тела 30 кг/м2 и более (кодируется по МКБ-10 кодом Е 66).

Низкая физическая активность - ходьба в умеренном или быстром темпе менее 30 минут в день (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.3) Риск пагубного потребления алкоголя (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.1) и риск потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача (кодируется по МКБ-10 кодом Z72.2) определяются с помощью опроса (анкетирования), предусмотренного настоящим Порядком.

Отягощенная наследственность по ССЗ определяется при наличии инфаркта миокарда (кодируется по МКБ-10 кодом Z82.4) и(или) мозгового инсульта (кодируется по МКБ-10 кодом Z82.3) у близких родственников (матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет).

Отягощенная наследственность по злокачественным новообразованиям – наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте или в нескольких поколениях злокачественные новообразования (кодируется по МКБ-10 кодом Z80).

Отягощенная наследственность по хроническим болезням нижних дыхательных путей - наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте (кодируется по МКБ-10 кодом Z 82.5).

Отягощенная наследственность по СД - наличие у близких родственников в молодом или среднем возрасте (кодируется по МКБ-10 кодом Z83.3).

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра Суммарный относительный сердечно-сосудистый риск устанавливается у граждан в возрасте от 21 до 39 лет, суммарный абсолютный сердечно-сосудистый риск устанавливается у граждан в возрасте от 40 до 65 лет при отсутствии у гражданина выявленных заболеваний, связанных с атеросклерозом. У граждан в возрасте старше 65 лет и у граждан, имеющих ССЗ,СД второго типа и хроническое заболевание почек, уровень суммарного абсолютного сердечно-сосудистого риска является очень высоким и по шкале суммарного риска не рассчитывается. При отнесении граждан ко II группе состояния здоровья учитывается только величина абсолютного суммарного сердечнососудистого риска.

Примечание. Для оценки суммарного риска учитывается фактический уровень артериального давления и общего холестерина, определенные при обследовании.

Наличие гипотензивной, гиполипидемической, гипогликемической терапии принимается во внимание при определении факторов риска и требует контроля.

2.2 Целевые уровни факторов риска Иметь уровень АД не выше 140/90 мм рт.ст. (при высоком и очень высоком риске желательно иметь АД не выше 130/80 мм рт.ст. и не ниже 110/70 мм рт.ст, при условии хорошей переносимости снижения АД);

Не курить и избегать пребывания в помещениях с табачным дымом (пассивное курение);

Контролировать уровень общего ХС (не выше 5 ммоль/л), особенно уровень ХС ЛНП:

при низком сердечно-сосудистом риске ХС ЛНП должен быть не выше 3 ммоль/л, при высоком риске - не выше 2,5 ммоль/л; при очень высоком риске – не выше 1,8 ммоль/л или, если не удается достичь целевого уровня, необходимо снижение ХС ЛНП на 50% от исходного;

Ограничивать чрезмерное употребление алкогольных напитков (не превышать опасные дозы – для мужчин 30 мл, для женщин 20 мл в пересчете на чистый этанол);

Не иметь избыточной массы тела (оптимальный индекс массы тела 25 кг/м 2), особенно абдоминального ожирения (оптимальная окружность талии для женщин не более 80 см, для мужчин не более 94 см.);

Не иметь сахарного диабета или повышения содержания глюкозы в крови;

Регулярно проходить диспансерные осмотры и выполнять врачебные назначения.

2.3 Общие принципы профилактического консультирования В медицинской профилактике НИЗ одним из ключевых методов является профилактическое консультирование.

Профилактическое консультирование – это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии). Эти особенности принципиально отличают процесс профилактического консультирования от методов санитарного просвещения. Профилактическое консультирование должно носить адресный характер. Вот почему именно врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) (далее – участковый врач), знающие особенности образа жизни своих пациентов, их семейные отношения, бытовые проблемы могут быть наиболее успешными в достижении целей профилактического консультирования.

Достижению цели профилактического консультирования способствует принцип единства трех составляющих, являющихся обязательными при углубленном и групповом консультировании:

Информирование пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания и других врачебных назначений;

Мотивирование пациента и побуждение к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.

Обучение пациента практическим навыкам с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых.

По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.

2.3.1 Взаимоотношения «врач-пациент» в ходе профилактического консультирования В профилактическом консультировании особенно важное значение имеют взаимоотношения, складывающиеся между врачом и пациентом. Роль самого человека (пациента) не может отграничиваться только простым подчинением врачебным предписаниям, он должен стать активным, ответственным участником профилактического процесса.

Факторы риска поведенческого характера (вредные привычки - курение, чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, гиподинамия и пр.) обычный человек, как правило, воспринимает как жизненные удовольствия: хорошо и вкусно поесть (избыточная масса тела/ожирение), возможность непринужденного общения (курение, алкоголь), отдохнуть (многочасовое сидение у телевизора), снятие стресса (алкоголь, обильная еда, курение) и т.д. Именно по этой причине, традиционно даваемые советы по отказу от вредных привычек чаще всего не приводят к их выполнению т.к. направлены на «лишение удовольствия».

Пациент должен понимать и принимать меру ответственности за собственное здоровье, понимать, что его здоровье во многом находится в «его руках». Только в этом случае он начнет внимательно слушать врача и действовать совместно с врачом, выполняя предписанные им рекомендации и назначения. Формирование партнерства между врачом и пациентом для предупреждения заболеваний требует со стороны врача определенных знаний и навыков.

В зависимости от ситуации и обсуждаемой с пациентом проблемы консультирование в широком смысле может быть директивным (давать готовые императивные советы, рекомендации) и недирективным, когда советы и рекомендации даются в форме взаимного обсуждения и выбора, что и является основой эффективного профилактического консультирования, позволяющего не только дать пациенту доходчивое, понятное объяснение, но и влияющего на отношение пациента и мотивацию к оздоровлению поведенческих привычек и стереотипов.

Необходимо учитывать, что понимание и принятие совета у пациента происходит как на рациональном (осознанном), так и иррациональном (неосознанном) уровнях, и какой компонент, в конечном итоге окажется весомее, нередко очень трудно предугадать.

Важно помнить, что пациент воспринимает не только то, что мы говорим, но и то, как мы говорим. Специальные исследования показывают, что слушая собеседника, мы вольно или невольно (осознанно или неосознанно) вначале реагируем на то, кто говорит, как говорит и только затем на то, что говорит. Важно помнить, что если врач (фельдшер) сказал пациенту (дал совет, рекомендацию), то это еще не означает, что пациент все услышал; если даже он услышал, нет уверенности, что он все правильно понял; но даже, если пациент все понял правильно, нет уверенности, что он принял понятое в качестве побудительного мотива для оздоровления своих привычек и выполнения рекомендаций, и даже если пациент все правильно понял, обещал выполнить рекомендацию, нет уверенности в том, что он станет ежедневно следовать совету.

В процессе профилактического консультирования следует избегать наиболее частой ошибки – информационной перегруженности, использования специальных медицинских терминов, что, как правило, сопровождается непониманием и негативным отношением пациента. Советы следует давать в четкой форме и обязательно интересоваться как пациент понял тот или иной совет, особенно при обучении конкретным действиям (обратная связь).

2.3.2 Азбука эффективного мотивационного консультирования Азбука – это факторы эффективного профилактического консультирования, основанные на рекомендациях медицинских психологов, которые надо знать и уметь врачу, медицинской сестре, фельдшеру, проводящим профилактическое консультирование, для достижения его эффективности (результативности).

Важно помнить, что желание пациента сотрудничать с врачом (медицинской сестрой, фельдшером), т.е. слушать и впоследствии выполнять назначения, советы и рекомендации зависит от первого впечатления пациента при встрече с консультантом.

Организация места консультации, внешний вид, поза консультанта. При А проведении углублённого профилактического консультирования для установления доверительной атмосферы, необходимо сократить дистанцию между врачом – консультантом и его посетителем. Этого лучше достичь, повесив халат на спинку стула или рядом, а на свою одежду прикрепить бейджик с Именем, Отчеством и Фамилией, с указанием должности. Это поможет вести беседу в комфортной дружеской обстановке, при этом сохраняя экспертную позицию врача.

Значение внешнего облика трудно переоценить. Здоровый вид – чистая кожа, подтянутая фигура, аккуратная причёска, опрятная одежда, приятный запах и свободная поза – всё это демонстрирует, что врач сам придерживается здорового образа жизни, который он пропагандирует.

Следует отметить, что место консультации должно соответствовать цели этой консультации, то есть быть достаточно располагающим к доверительной беседе. Очень важно предоставить пациенту несколько вариантов, где он может сесть. Известно, что у человека может быть ведущими левая или правая половина тела, поэтому посадив его, не стой стороны, мы лишаем его усвоения почти 50% информации или способствуем искажению её восприятия. Для этого проведение консультации желательно проводить не за рабочим столом врача, а за журнальным столиком или за общим столом, где сидячие места уравнены как по форме сидячего места, так и по отношению к столу. Если такая возможность отсутствует, то консультация должна проводиться «лицом к лицу», но не через стол.

Начало беседы. Следует знать, что начало беседы во многом определяет её Б результат. Задача врача на этом этапе – вызвать доверие пациента к себе.

Этому способствует ряд приемов. В начале беседы нужно стремиться следовать за пациентом, то есть как бы «присоединиться» к нему, дать возможность пациенту почувствовать себя комфортно, создавая атмосферу взаимопонимания.

Законы передачи и обмена информацией. При передаче любой информации В важны правила установления контакта с пациентом, который складывается их двух ведущих компонентов: невербельного (внесловесного) и вербального (словесного) пути передачи информации (консультирования) и обмена информацией. Оба эти компонента – двусторонний процесс, в определенной степени управляемый со стороны консультанта. Как при вербальном, так и невербальном общении консультант должен овладеть приемами эффективного общения.

Установление невербального (внесловесного) контакта.

Расстояние между врачом – консультантом и пациентом определяется самим пациентом. Оно может варьироваться от полуметра до полутора метров и зависит от типа личности и личностного пространства (самоощущения) пациента.

Необходимо избегать длительного пристального взгляда в глаза пациента, лучше при беседе время от времени переводить взгляд на другие предметы.

Эмпатия (сочувствие, понимание проблемы, сопереживание) способствует установлению доверительного контакта и располагает к достижению цели эффективного консультирования.

Жесты и поза врача-консультанта, как уже сказано выше, в начале беседы должны следовать за жестами и позой пациента, как бы «отзеркаливая» его, это способствует усилению чувства комфорта и безопасности пациента. Здесь важно помнить, что слепое копирование, т.е. абсолютно точное повторение движений пациента или намеренное копирование его позы и движений тела, может быть воспринято пациентом как передразнивание. Поэтому повторение жестов, позы и движений должно быть слегка завуалировано, как намёк.

Например:

Если пациент резко кивает головой – врач слегка покачивает своей головой,

Если пациент сидит напряжённо на краешке стула, то врач выпрямляется, а затем продвигается на краешек своего стула,

Если пациент кладёт ногу на ногу, то врач-консультант может просто скрестить ноги Установление вербального (словесного) контакта.

Д При установлении взаимопонимания и контакта консультанта и пациента важно и необходимо анализировать его ответы, вычленяя в них слова, определяющие ведущую систему восприятия информации пациентом (слова-маркеры, т.е. слова, помогающие понять его систему восприятия информации), которая может быть подразделена по ведущему органу восприятия информации на системы: визуальную (глаза - ведущий орган восприятия), аудиальную (уши – ведущий орган восприятия информации), кинестетическую (тело – ведущий орган восприятия информации), дискретную (аналитическая функция мозга – ведущий орган восприятия информации).

Е Как определить систему восприятия информации пациентом и использовать для эффективного консультирования?

Визуальная система (ведущий орган восприятия – глаза): посмотреть, видеть, ясно, перспектива, фокусировать, иллюстрировать, показывает, очевидно, явно далеко, близко, чётко, глядеть, ярко, туманно и т.п.

Пример диалога с пациентом, имеющим ведущую визуальную систему восприятия.

Пациент: «Видите ли, доктор, у меня нет очевидных проблем, которые бы меня беспокоили».

Консультант: Хорошо, и всё же давайте рассмотрим сложившуюся ситуацию.

Результаты диспансеризации ясно показывают тревожную картину состояния Вашего здоровья».

Аудиальная система (ведущий орган восприятия – уши): слышать, слушать, высказывать, говорить, акцент, гармонично, звучит, тишина, глухо, звонко, громко, монотонно, резонанс, сказать, молча и т.п.

Пример диалога с пациентом, имеющим ведущую аудиальную систему восприятия.

Пациент: «Послушайте доктор, у меня нет проблем, о которых стоило бы говорить».

Консультант: Хорошо, и всё же позвольте мне высказать своё мнение о сложившейся ситуации. Результаты диспансеризации говорят сами за себя. Состояние Вашего здоровья не совсем гармонично, и я хочу сделать на этом акцент».

Кинестетическая система (ведущий орган восприятия – тело): ощутить, почувствовать, теплота, затронуть, коснуться, жарко, холодно, удобно, комфортно, неуютно гладко, мягко, жёстко, колюче, зацепило и т.п.

Пример диалога с пациентом, имеющим ведущую кинестетическую систему восприятия.

Пациент: «Доктор, я не чувствую каких то проблем, о которых стоило бы переживать».

Консультант: Хорошо, располагайтесь поудобнее и давайте поговорим о сложившейся ситуации. Результаты диспансеризации касаются нарушений вашего здоровья. Состояние Вашего здоровья может сделать Вашу жизнь некомфортной».

Дискретная система (ведущий орган – аналитическая функция мозга): понимать, вычислить, считать, знать, анализировать, доверять, в результате, в конце концов, в итоге, как следствие, по причине и т. п.

Пример диалога с пациентом, имеющим ведущую дискретную систему восприятия.

Пациент: «Понимаете, Доктор, я не считаю, что у меня есть какие-то проблемы, которые стоило бы обсуждать».

Консультант: Хорошо, давайте проанализируем сложившуюся ситуацию.

Результаты диспансеризации сигнализируют о другом, тревожном состоянии вашего здоровья. По этой причине мы с вами встретились здесь сегодня».

Ж Роль врача (медицинской сестры, фельдшера)-консультанта при установлении вербального контакта.

Консультант должен:

Внимательно слушать первые слова пациента, чтобы отвечать ему в том же темпе, с похожей интонацией и громкостью голоса.

Научиться управлять беседой - стремиться в начале беседы необходимо задавать вопросы «открытого типа» (требующие развёрнутого ответа) и внимательно выслушивать, не перебивая (по возможности). Все уточнения нужно получать после основного ответа.

В середине беседы врачу – консультанту необходимо брать инициативу на себя, подводя пациента к главной цели консультации, сформулированной консультантом перед началом беседы.

Для этого используются приёмы «ведения» пациента, позволяющие захватить и удержать внимание пациента, углубить сформировавшийся контакт.

З Как использовать приемы «ведения пациента» для эффективного консультирования?

Невербальные приёмы «ведения пациента».

Врач должен изменить позу на открытую (не скрещивать руки и ноги), тело чуть наклонено вперёд, показывая заинтересованность в пациенте. Жесты руками должны быть плавные, сдержанные. Следует избегать суетливости. В результате правильного ведения, пациент повторяет движения и позу врача, всё больше концентрируясь на нём.

Вербальные приёмы «ведения пациента».

Врачу – консультанту необходимо выстраивать беседу, ориентируясь на ведущую систему восприятия информации у пациента и используя слова - «маркеры», а именно:

Для «визуала»: показать много иллюстративного материала, цветного, с картинками, описать перспективу будущего «в красках».

Пример: «Давайте рассмотрим перспективы Вашего будущего, если Вы ничего не будете менять в своей жизни, я вижу мрачную картину, грядущих болезней и проблем. Посмотрите на этот плакат, где показаны здоровый и поражённый сосуды».

Для «аудиала»: говорить чётко, внятно и понятно. Использовать короткие предложения, при это быть подробным. Можно использовать музыку, как фон.

Пример: «Послушайте моё мнение, как специалиста. Возможно, ваше решение войдёт в резонанс с моими советами, и Вы скажете себе, что и как нужно будет сделать».

Для «кинестета»: предложить пациенту максимально комфортно расположиться, выбрать правильное освещение, следить за отсутствием неприятных запахов и учитывать температуру воздуха в кабинете. Предложить воды в ходе беседы или перед её началом.

Пример: «Я ощущаю Ваше сопротивление разговору на эту тему, Вам тяжело мне довериться, но я надеюсь, вместе мы преодолеем слабости и сможем вернуть здоровье».

Для «дискретного»: оперировать фактами, цифрами, диаграммами, таблицами, ссылаться на авторитетные источники, опираться на логику изложения. В конце беседы дать с собой подборку информативных материалов.

Пример: «Давайте порассуждаем о причинах и следствиях недостаточно серьёзного отношения к своему здоровью. Проанализируйте этот график вашего артериального давления за прошедший период. Его значения показывают наличие проблемы и необходимость её решения.

И Основные факторы формирования мотивации у пациента к выполнению рекомендаций консультанта.

Учитывая ограниченность времени консультации, следует применять приёмы «активного слушания», направляя разговор в нужное русло, постепенно беря на себя роль ведущего. Во время беседы необходимо определить основные ожидания пациента в проблемах своего здоровья и жизни в целом, что является ведущей мотивацией к изменениям в области сохранения своего здоровья.

Важно помнить, что мотивация может быть внешней и внутренней. Человек проявляет «внутреннюю» мотивацию к выполнению задачи, если полагает, что у него есть выбор и он самостоятельно принимает решение о выполнении данной задачи; если он считает, что будет компетентен, справится с задачей; если для него будут ценны сопровождающие его социальные взаимодействия и связи. Если содержание консультации способствует удовлетворению этих потребностей, то пациент находит консультацию полезной. В контексте консультирования это проявляется в виде желания участвовать в выполнении советов и рекомендаций врача – консультанта. Внутренняя мотивация относится к эффективной мотивации.

«Внешней» мотивация становится тогда, пациент приписывает внешним причинам (когда кто-то или что-то принуждает действовать соответствующим образом, то есть методом «кнута и пряника»). «Внутренняя» мотивация характерна для людей более образованных, настойчивых, творческих, с высокой самооценкой и чувством благополучия, а также с более активным вовлечением в окружающую обстановку.

Внешняя мотивация относится к неэффективной (менее эффективной) мотивации

К Как определить «внутреннюю» и «внешнюю» мотивацию?

Следует отметить, что определение характера мотивации пациента выстраивается исходя из ответов пациента, подводя его к желанию включиться в процесс изменения образа жизни (поведенческих установок и привычек).

При консультировании основное представление о характере мотивации у пациента можно составить, получив ответы (поняв ответы из беседы или задав их прямо) на три вопроса:

1. Ожидает ли пациент успеха в достижении целей и решении проблемы изменения установки в отношении своего здоровья?

2. Считает ли он поставленную перед ним задачу ценной для себя?

3. Почему он хочет выполнить задачу?

Если пациент заинтересован в теме беседы, считает себя способным изменить образ жизни согласно советам врача–консультанта и верит в положительный результат, то он демонстрирует внутреннюю мотивацию. Если же он скучает или раздражён разговором, не считая нужным что-либо менять в своей жизни, но соглашается под давлением на обсуждение темы, то это признак внешней мотивации.

Если пациент отмечает для себя важность здорового образа жизни и здоровья в целом, то это является частью его внутренней мотивации. Если же он не заостряет внимание на своём здоровье или пытается игнорировать уже существующие факты его проблем, но попадает под влияние общественного мнения, мнение значимых для него людей – то это признак внешней мотивации.

Если пациент декларирует своё собственное, осознанное желание изменить свою жизнь к лучшему, обращая внимание на улучшение качества жизни в процессе профилактически – оздоровительных мероприятий, то он внутренне мотивирован. Если же пациент объясняет своё желание внешними влияниями (жизнь заставляет, работа требует, родственник настаивают и др.), это означает, что он мотивирован внешними факторами.

Л Как повысить эффективность мотивационного компонента профилактического консультирования?

Внешне мотивированный пациент ориентирован на конечный результат с позиции «Выполнено – не выполнено», то есть он ждёт внешней положительной или отрицательной оценки своих действий, соответственно для удержания такой мотивации нужно использовать активное внешнее воздействие, как поощрение, так и укоры.

Внутренне мотивированный пациент ориентирован на качество выполнения, имея собственные представления о критериях. Критерии могут быть представлены и врачом, и обществом, и собственным опытом и знаниями.

Надо отметить, что большую роль играет умение учитывать персональные особенности пациента: возраст, пол, образование, социальную принадлежность и статус, семейное положение, а также активную или пассивную роль пациента в жизни, открытость или замкнутость, эмоциональное состояние. Эта информация помогает персонально подойти к личности каждого пациента и сформировать его мотивацию в нужном направлении.

2.3.3 Варианты профилактического консультирования По форме проведения выделяют следующие варианты профилактического консультирования:

А) Краткое профилактическое консультирование Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом, а также в ходе повседневного приема пациентов врачом (фельдшером) любой специальности при наличии медицинских показаний.

Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 10 мин) поэтому проведение его рекомендуется по структурированной схеме (алгоритму).

Б) Углубленное профилактическое консультирование Углубленное профилактическое консультирование как обязательный компонент диспансеризации проводится лицам II и III группы здоровья по направлению участкового врача в кабинете медицинской профилактики, специально обученным медицинским персоналом (врач, фельдшер) также имеет свой алгоритм, более расширенный, чем при кратком консультировании. Углубленное профилактическое консультирование по времени более продолжительно, чем краткое (до 45 минут), возможно повторное консультирование для контроля и поддержания выполнения врачебных советов.

В) Группового профилактическое консультирование (школа пациента) Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта повышается, что неоднократно доказано при проспективных долгосрочных контролируемых наблюдениях.

Групповое профилактическое консультирование (школа пациента) как компонент второго этапа диспансеризации проводится в специально оборудованном кабинете (аудитории) врачом (фельдшером) отделения (кабинета) медицинской профилактики по направлению участкового врача для граждан, отнесенных ко II и III группам состояния здоровья. Групповое профилактическое консультирование включает несколько визитов (занятий), продолжительностью около 60 минут каждое, проводится обученным медицинским работником по специально разработанным и утвержденным программам обучения. Группы пациентов формируются по относительно однородным признакам (со сходным течением заболеваний и/или с факторами риска их развития).

2.4 Краткое профилактическое консультирование Краткое профилактическое консультирование проводится врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка (далее – участковый врач) и является обязательным компонентом диспансеризации или профилактический осмотр, проводится по определенному алгоритму. В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить общие рекомендации (основы здорового образа жизни) и, в зависимости от имеющихся факторов риска, краткие рекомендации по конкретным факторам риска.

2.4.1 Алгоритм краткого профилактического консультирования (1) Информировать пациента как о выявленных заболеваниях, так и об имеющихся у него факторах риска, величине суммарного сердечно-сосудистого риска, уровнях артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, уровнях общего холестерина (при определении липидного спектра, о показателях липидных фракций), глюкозы крови, о результатах клинико-инструментальных исследований, установленной группе здоровья и, при показаниях, о необходимости и периодичности диспансерного наблюдения. Информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов и показателей, к которым необходимо стремиться. Дать советы по основам самоконтроля артериального давления в домашних условиях (особенно важно при повышении артериального давления), основам и методам доврачебной самопомощи при острых состояниях, взаимопомощи. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.) (2) Объяснить пациенту с факторами риска их негативное влияние на здоровье и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность постоянного контроля факторов риска (краткие советы см. ниже).

(3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни. Если пациент выражает желание к снижению факторов риска, рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 2-й группы здоровья) или в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).

(4) Регистрировать в амбулаторных картах факторы риска, рекомендации, сроки повторных контрольных визитов при необходимости.

При выявлении факторов риска пациент должен быть проинформирован о негативном их влиянии на здоровье и течение имеющихся заболеваний. Содержание краткого консультирования (частные рекомендации) определяется прежде всего имеющимися у конкретного пациента факторами риска, в связи с этим консультирование по содержанию формируется врачом индивидуально для каждого пациента, по продолжительности краткое консультирование проводится в течение 10 минут. Ниже приведено краткое содержание консультирования при различных ФР (в разделе углубленного профилактического консультирования содержание советов изложено более подробно).

Повышенное артериальное давление. Повышенное АД может быть проявлением самостоятельного заболевания и фактором риска ССЗ, обусловленных атеросклерозом.

Даже при однократно обнаруженном повышении АД необходимо информировать пациента о необходимости контроля АД и, особенно, самоконтроля в домашних условиях.

Рекомендовать приобрести домашний тонометр, периодически измерять АД вне зависимости от самочувствия и регистрировать результат. Обсудить с пациентом факторы риска, способствующие повышению АД, обратить внимание на наследственность, сопутствующие заболевания. Необходимо дать совет бросить курить, если пациент курит, важно контролировать массу тела или снизить ее при избыточности; ограничить потребление поваренной соли, ограничить и даже исключить потребление алкогольных напитков.

Все пациенты с повышением АД должны быть обследованы в соответствии со стандартом для уточнения диагноза. При наличии показаний для диспансерного наблюдения пациента необходимо информировать об объеме и частоте его проведения в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения и мотивировать к его прохождению.

Нерациональное (нездоровое) питание. С этим поведенческим фактором связаны такие вторичные биологические – алиментарно-зависимые факторы риска, как избыточная масса тела (ожирение), повышенное АД, гиперхолестеринемия, дислипидемия, гипергликемия и другие.

В рамках краткого консультирования пациенты с изолированным фактором риска «нерациональное питание» должны получить совет по здоровому питанию:

– Контроль массы тела, как основного индикатора соблюдения принципа энергетического равновесия питания

– Внимание при покупке продуктов на срок годности, вес продукта его калорийность и состав (содержание белков, жиров, углеводов), указанные на этикетке

– Повышение повседневной двигательной активности

– Разнообразие рациона, что будет способствовать большей его сбалансированности, отказ от длительного применения односторонних несбалансированных рационов и диет;

– Ограничение потребления поваренной соли (не более 5 г в сутки – 1 чайная ложка без верха),

– Ограничение потребления «добавленных» сахаров в виде сахара, варенья, джемов, в составе сладких напитков – до 30г в сутки;

– Ограничение животных жиров с частичной заменой на растительные жиры;

– Потребление 2-3 раза в неделю жирной морской рыбы;

– Потребление ежедневно 400-500 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)

– Предпочтительное потребление цельнозерновых продуктов (хлеб, крупы).

Избыточная масса тела (ожирение). Информировать о целевых уровнях массы тела для снижения риска сердечно-сосудистых и других хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендовать снижение калорийности пищевого рациона, расширение двигательной активности и контроль массы тела и окружности талии в домашних условиях. Рекомендовать пациенту самостоятельно оценить свой повседневный режим питания и двигательной активности. Объяснить, что снижение избыточной массы тела требует волевых усилий самого пациента, объяснить опасность снижения массы тела путем применения различных «модных» диет, особенно голодания. Устные советы необходимо сопровождать письменными рекомендациями в виде памяток, кратких брошюр, листовок и, при необходимости, адресовать пациента к достоверным источникам информации в интернете. Пациенты с избыточной массой тела, выражающие желание снизить массу тела должны быть направлены в кабинет (отделение) медицинской профилактики для углубленного профилактического консультирования, при возможности, проконсультированы врачом-диетологом. Пациенты с ожирением, особенно с выраженным ожирением, должны быть проконсультированы врачом-диетологом и, при необходимости, врачом-эндокринологом.

Гиперхолестеринемия (дислипидемия). Информировать о целевых уровнях общего ХС, липидных фракций. Калорийность пищи должна поддерживать оптимальную массу тела (для конкретного пациента). Ограничить потребление жира до 30% и менее от суточной калорийности (в основном за счет животных жиров), при невозможности коррекции уровня ХС ограничить жиры еще больше – до 20% и менее). Ограничение за счет уменьшения потребления продуктов, богатых животными жирами и холестерином (колбасные изделия, жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, сыр жирностью, желтки яиц и сами жиры «в чистом виде»– сало, масло сливочное, маргарины, кокосовое, пальмовое масло). Ограничить продукты, богатые холестерином (яичные желтки, майонез, субпродукты, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло икра).

Животные жиры должны составлять не более половины суточной потребности в жирах - около 25-30 г/сут. Остальные 25-30г – восполняется за счет растительных жиров, богатых полиненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами, желательно нерафинированных и без термической обработки. Они содержатся также в жирных сортах рыб. Рекомендуется потребление морской рыбы 2-3 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд. Полезны растворимые пищевые волокна - пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.

Гипергликемия. Информировать о целевых уровнях глюкозы крови натощак, после приема пищи. Рекомендуется ограничение простых углеводов и животных жиров, снизить избыточную массу тела, контролировать АД. При наличии в анамнезе повышений уровня глюкозы крови провести полное обследование пациента в соответствии со стандартами медицинской помощи, при показаниях направить пациента на консультацию к эндокринологу. Необходим контроль уровня глюкозы крови (рекомендовать контролировать уровень глюкозы в центре здоровья, кабинете медицинской профилактики или в домашних условиях – приобрести бытовой глюкометр).

Потребление табака/табакокурение

1. Необходимо спрашивать о факте курения, как активного, так и пассивного, независимо от цели визита пациента и зарегистрировать в амбулаторной карте.

2. Объяснить какую опасность для здоровья представляет курение, и чем конкретно, для данного пациента может грозить курение. Курение табака – один из наиболее опасных факторов риска сердечно-сосудистых, бронхо-легочных, онкологических и других хронических заболеваний. Пассивное курение так же вредно, как и активное. Нет безопасных доз и безвредных форм потребления табака. Так называемые «легкие» и тонкие сигареты также вредны для здоровья. Так же необходимо относиться и к электронным сигаретам. Важно помнить, что электронные сигареты нельзя рекомендовать как безопасный способ курения и, тем более, как средство отказа от курения.

3. Отказ от курения будет полезен для здоровья в любом возрасте, вне зависимости от «стажа» курения. Необходимо выяснить настрой и желание пациента бросить курить и его прошлые попытки отказаться от курения.

4. Необходимо поддержать любую мысль пациента в отношении отказа от курения.

Объяснить, что существующие методы помощи для отказа от курения способны существенно облегчить этот процесс. Объяснить необходимость обратиться в кабинет по оказанию медицинской помощи при отказе от курения (или отделение/кабинет медицинской профилактики), дать информацию о режиме работы и объеме оказываемой помощи кабинета медицинской профилактики или кабинета медицинской помощи по отказу от курения, и направить туда пациента для получения такой помощи.

5. При нежелании пациента бросить курить, повторить совет, дать памятку, рекомендовать обдумать целесообразность отказаться от курения и обратиться в кабинет по оказанию медицинской помощи при отказе от курения либо в отделение/кабинет медицинской профилактики, даже если он не до конца уверен в своих силах и в успехе.

Низкая физическая активность. Информировать пациента о том, что физическая активность, минимально необходимая для поддержания здоровья – это ходьба в умеренном темпе не менее 30 минут в день большинство дней в неделю. Здоровым людям целесообразно рекомендовать занятие физической культурой и спортом.

Пациентам с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями атеросклеротического генеза, больным артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими заболеваниями почек, а также здоровым лицам с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и их близким необходимо знать правила неотложных действий и важность раннего вызова скорой помощи при внезапной сердечной смерти, сердечном приступе, гипертоническом кризе, острой сердечной недостаточности и остром нарушении мозгового кровообращения (памятка пациенту представлена в Приложении № 9 к методическим рекомендациям).

Подозрение на пагубное потребление алкоголя. Информировать пациента о том, что у него имеется подозрение и риск чрезмерного (пагубного) потребления алкоголя.

Информировать и негативном влиянии алкоголя на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации). При наличии возможности (времени), спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления алкогольных напитков и готовности снизить это потребление. Дать памятку. При подозрении на наличие зависимости посоветовать обратиться за помощью к наркологу.

Подозрения на пагубное потребление наркотиков и психотропных средств.

Информировать пациента о выявленном факторе риска, оценить отношение пациента к потреблению наркотиков, стараться мотивировать к отказу, рекомендовать обратиться к наркологу, дать конкретную информацию о консультации врача-нарколога (кто, где, когда консультирует).

2.5 Углубленное профилактическое консультирование Цель углубленного профилактического консультирования при любом факторе риска или их сочетании – сформировать у пациента ответственное отношение к здоровью, способствовать формированию мотивации к оздоровлению поведенческих привычек, влияющих негативно на здоровье, на развитие биологических факторов риска, ухудшающих течение и прогноз заболеваний (при их наличии) и обучить пациента контролю факторов риска для снижения риска НИЗ.

В рамках диспансеризации углубленное профилактическое консультирование проводится в кабинете (отделении) медицинской профилактики и является для пациентов 2 и 3 групп здоровья обязательным компонентом диспансеризации.

2.5.1 Алгоритм углубленного профилактического консультирования Углубленное профилактическое консультирование – это не просто совет и объяснение, это алгоритм последовательных действий врача, направленный на реализацию цели консультирования, чему способствует унификация технологии профилактического консультирования, которая может быть представлена в виде алгоритма последовательных действий, с условным названием «Десять действий»:

(1) Спросить пациента о факторах риска (курение, употребление алкоголя, питание, физическая активность и др.) и информировать пациента о выявленных факторах риска. Оценить суммарный сердечно-сосудистый риск. Дать пациенту объяснение риска. В рамках диспансеризации и профилактического медицинского осмотра оценка факторов риска проводится по унифированной анкете (Приложение № 9 к методическим рекомендациям).

(2) Объяснить пациенту с факторами риска необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней.

(3) Оценить отношение пациента к факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни, оценить индивидуальные особенности (наследственность, привычки питания, физической активности, степень никотиновой зависимости у курящих и пр.). Если пациент мотивирован на снижение факторов риска, то необходимо рекомендовать ему обратиться в центр здоровья (пациентам 1-й и 3-й групп здоровья) или для снижения риска и динамического наблюдения в отделение (кабинет) медицинской профилактики (пациентам 2-й и 3-й групп здоровья).

(4) Обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план оздоровления, график повторных визитов и контроля факторов риска в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.

(5) Уточнить, насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу «обратной связи»). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.).

(7) Научить пациента конкретным умениям по самоконтролю и основам оздоровления поведенческих привычек, дать конкретные советы и рекомендации.

(8) Регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации, паспорте здоровья факторы риска, рекомендации по снижению риска, сроки повторных контрольных визитов, а также, по возможности, соблюдение рекомендаций (приверженность) и полученный результат.

(9) Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять позитивные изменения.

Важным фактором эффективного профилактического консультирования является использования к ходе консультирования (беседы) приема «обратной связи», которая представляет собой контроль процесса того, что услышано, как понято, как принимается, а также какова реакция пациента (согласия или несогласия) на врачебные рекомендации.

Эффективная передача в ходе консультирования информации, способствующей формированию осознанного восприятия и принятия пациентом врачебных рекомендаций, определяется такими факторами как

Умение задавать вопросы и выслушать пациента с повторным объяснением сути совета (при необходимости);

Исключение двусмысленности, нечеткости и употребления сложных медицинских терминов или сложных объяснений;

Проявление внимания к чувствам других людей и понимания их проблем (эмпатии) и открытости (избегать стереотипов, осуждения и скорых суждений);

Конкретные адресные советы.

Углубленное профилактическое консультирование относится к индивидуальному консультированию, поэтому важен индивидуальных подход, и, прежде всего, учет отношения пациента к изменению поведенческих стереотипов (привычек). Известно, что процесс изменения поведения любого человека не всегда поступательный. Особые сложности возникают, когда встает вопрос о необходимости изменить жизненные привычки и поведение, которые пациентом не ощущаются как дискомфорт или неудобство. Напротив, нередко вредные для здоровья привычки воспринимаются пациентом как удовольствие (покурить-расслабиться, пообщаться, поесть – снять стресс и пр.).

Согласно теории Prochaska J.О. формирования поведения человека7 условно выделяют несколько стадий формирования мотивации и изменений поведения для установления новых привычек, которые могут иметь различную продолжительность (от минут-часов до нескольких лет), при этом возможен как поступательный, так и регрессионный переход. При углубленном профилактическом консультировании важно оценить с этой позиции каждого пациента.

Стадии формирования мотивации и изменений поведения:

Непонимание проблемы. Пациент не знает, почему именно ему надо изменить привычки, почему врач советует регулярно принимать медикаменты при хорошем самочувствии и, особенно, если надо изменить такой привычный и удобный, с точки зрения пациента, образ жизни и привычки. При такой ситуации врач должен сконцентрироваться на информировании пациента, разъяснении проблемы без глубокой детализации конкретных советов (как и что делать).

Принятие решения. Пациент осознал, что его повседневные привычки наносят вред здоровью, но пациент испытывает колебания в принятии решения. В этой ситуации совет врача (фельдшера), подкрепленный конкретной помощью, будет более успешным.

При консультировании важна не только беседа, но и одобрение, поддержка, а также предоставление конкретной помощи и обучение навыкам (как бросить курить, питаться и пр.).

Начало действий. Пациент решил изменить привычки, отказаться от нездорового образа жизни, регулярно принимать лекарства и пр. При консультировании уже не требуется объяснять и аргументировать, важна не столько информация, сколько психологическая поддержка, обсуждение положительных примеров из жизни («все в наших руках» и пр.).

Срыв действий. Пациенту не удалось придерживаться длительное время новым более здоровым привычкам и/или сохранить регулярность лечения (вновь начал курить и др.). Срыв возможен, но не обязателен при любых установках и любом отношении к проблеме. При консультировании требуются навыки, терпение и повторное, недирективное объяснение, поддержка пациента, так как этот этап (стадия) непрост для консультирования.

2.5.2 Консультирование по неотложным мерам самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях В нашей стране до 80 % смертей происходит вне медицинских организаций – дома, на работе, на даче, в общественных и других местах. Большая часть их происходит скоропостижно или по механизму внезапной смерти. Статистика показывает, что многие больные (или их родственники) поздно вызывают врача скорой медицинской помощи, что снижает вероятность спасения.

Прохоров А. В., Велисер У. Ф., Прочаска Дж. О. Транстеоретическая модель изменения поведения и ее применение. Вопросы психологии. 1994. №2. С. 113-122. Prochaska J.O., DiClemente С.С. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change // Psychotherapy. Theory, Research and Practice. 1982. N 19.

При овладении необходимыми навыками оказания первой помощи в форме само- или взаимопомощи (со стороны людей, окружающих человека, оказавшегося в таком критическом состоянии) можно в большинстве случаев спасти жизнь больного.

Данный раздел профилактического консультирования адресован, в первую очередь, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, пациентам с высоким и очень высоким риском их развития, их родственникам и близким, так как известно, что нередко, до 30жизнеугрожающее осложнение, опасное фатальным исходом, может быть первым и последним проявлением этих заболеваний (осложнений), а также будет полезен практически всем людям, которые могут оказаться в ситуации, когда может возникнуть необходимость оказания экстренной помощи до приезда врача скорой медицинской помощи.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при сердечном приступе

Характерные признаки (симптомы) сердечного приступа (инфаркта миокарда):

Внезапно (приступообразно) возникающие давящие, сжимающие, жгущие, ломящие боли в грудной клетке (за грудиной) продолжающиеся более 5 минут;

Аналогичные боли часто наблюдаются в области левого плеча (предплечья), левой лопатки, левой половины шеи и нижней челюсти, обоих плеч, обеих рук, нижней части грудины вместе с верхней частью живота;

Нехватка воздуха, одышка, резкая слабость, холодный пот, тошнота часто возникают вместе иногда следуют за или предшествуют дискомфорту/болям в грудной клетке

Не редко указанные проявления болезни развиваются на фоне физической или психоэмоциональной нагрузки, но чаще с некоторым интервалом после них.

Нехарактерные признаки, которые часто путают с сердечным приступом:

Колющие, режущие, пульсирующие, сверлящие, постоянные ноющие в течение многих часов и не меняющие своей интенсивности боли в области сердца или в конкретной четко очерченной области грудной клетки Алгоритм неотложных действий при сердечном приступе (советы пациенту) – памятка для пациента Если у Вас или кого-либо внезапно появились вышеуказанные характерные признаки сердечного приступа даже при слабой или умеренной их интенсивности, которые держатся более 5 мин – не задумывайтесь, сразу вызывайте бригаду скорой медицинской помощи. Не выжидайте более 10 минут - в такой ситуации это опасно для жизни.

Помните, что состояние алкогольного опьянения в этой смертельно опасной ситуации не является разумным доводом для откладывания вызова скорой помощи Если у Вас появились симптомы сердечного приступа и нет возможности вызвать скорую помощь, то попросите кого-нибудь довезти Вас до больницы – это единственное правильное решение. Никогда не садитесь за руль сами, за исключением полного отсутствия другого выбора.

В наиболее оптимальном варианте при возникновении сердечного приступа необходимо следовать инструкции, полученной от лечащего врача, если такой инструкции нет, то необходимо действовать согласно следующему алгоритму:

Сразу после возникновения приступа сесть (лучше в кресло с подлокотниками) или лечь в постель с приподнятым изголовьем, принять 0,25 г ацетилсалициловой кислоты (аспирина) (таблетку разжевать, проглотить) и 0,5 мг нитроглицерина (одну ингаляционную дозу распылить в полость рта при задержке дыхания, одну таблетку/капсулу положить под язык, капсулу предварительно раскусить, не глотать);

освободить шею и обеспечить поступление свежего воздуха (открыть форточки или окно).

–  –  –

Внимание! Больному с сердечным приступом категорически запрещается вставать, ходить, курить и принимать пищу до особого разрешения врача;

нельзя принимать аспирин (ацетилсалициловую кислоту) при непереносимости его (аллергические реакции), а также при явном и обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

нельзя принимать нитроглицерин при резкой слабости, потливости, а также при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)

Основные признаки (симптомы) острого нарушения мозгового кровообращения:

Онемение, слабость «непослушность» или паралич (обездвиживание) руки, ноги, половины тела, перекашивание лица и/или слюнотечение на одной стороне;

Речевые нарушения (затруднения в подборе нужных слов, понимания речи и чтения, невнятная и нечеткая речь, до полной потери речи);

Нарушения или потеря зрения, «двоение» в глазах, затруднена фокусировка зрения;

Нарушение равновесия и координации движений (ощущения «покачивания, проваливания, вращения тела, головокружения», неустойчивая походка вплоть до падения);

Необычная сильная головная боль (нередко после стресса или физического напряжения);

Спутанность сознания или его утрата, неконтролируемые мочеиспускание или дефекация.

При внезапном появлении любого из этих признаков срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут Алгоритм неотложных действий при ОНМК (советы пациенту) – памятка пациенту

1. Срочно вызывайте бригаду скорой медицинской помощи, даже если эти проявления болезни наблюдались всего несколько минут Помогите больному принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки. Если больной без сознания положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротничок рубашки, ремень или пояс, снимите стесняющую одежду Измерьте температуру (t) тела больного Если t 38 C или более дайте больному 2 таблетки парацетамола по 0,5 г (таблетки разжевать, проглотить) При отсутствии парацетамола другие жаропонижающие препараты принимать нельзя!

Положите на лоб и голову лед или продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты, обернутые полотенцем. Если глотание затруднено, изо рта капает слюна, наклоните голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он сознает происходящее и слышит все, что говорят

2. До прибытия бригады скорой медицинской помощи:

Если больной без сознания положите его на бок, удалите из полости рта съемные протезы (остатки пищи, рвотные массы), убедитесь, что больной дышит.

Если пострадавший в сознании, помогите ему принять удобное сидячее или полусидячее положение в кресле или на кровати, подложив под спину подушки.

Обеспечьте приток свежего воздуха. Расстегните воротник рубашки, ремень, пояс, снимите стесняющую одежду.

Измерьте артериальное давление если его верхний уровень превышает 220 мм рт. ст., дайте больному препарат, снижающий артериальное давление, который он принимал раньше.

Измерьте температуру тела. Если t 38° или более дайте больному 1 г парацетамола (2 таблетки по 0,5 г разжевать, проглотить), (при отсутствии парацетамола других жаропонижающих препаратов не давать!).

Положите на лоб и голову лед, можно взять продукты из морозильника, уложенные в непромокаемые пакеты и обернутые полотенцем.

Если больной ранее принимал лекарственные препараты снижающие уровень холестерина в крови из группы статинов (симвастатин, ловастатин флувастатин, правастатин, аторвастатин, розувастатин) дайте больному обычную дневную дозу.

Если пострадавшему трудно глотать и у него капает слюна изо рта, наклоните его голову к более слабой стороне тела, промокайте стекающую слюну чистыми салфетками.

Если пострадавший не может говорить или его речь невнятная, успокойте его и ободрите, заверив, что это состояние временное. Держите его за руку на непарализованной стороне, пресекайте попытки разговаривать и не задавайте вопросов, требующих ответа. Помните, что хотя пострадавший и не может говорить, он осознает происходящее и слышит все, что говорят вокруг.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при гипертоническом кризе

Гипертонический криз – это состояние, проявляющееся высоким артериальным давлением (АД) (систолическое или «верхнее» АД", как правило, более 180 мм рт.ст.;

диастолическое или «нижнее» АД„ – более 100 мм рт.ст.) и следующими основными симптомами:

Головной болью, чаще в затылочной области, или тяжестью и шумом в голове;

Мельканием «мушек», пеленой или сеткой перед глазами;

Тошнотой, чувством разбитости, переутомления, внутреннего напряжения;

Одышкой, слабостью, постоянными монотонными ноющими болями/дискомфортом в области сердца, иногда появлением или нарастанием пастозности/отечности кожи лица, рук, ног.

–  –  –

При беседе с врачом необходимо уточнить, какие препараты Вам необходимо принимать при развитии гипертонического криза, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни Вам необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.

Всем больным с гипертонической болезнью необходимо сформировать индивидуальную миниаптечку первой помощи при гипертоническом кризе и постоянно носить ее с собой, так как гипертонический криз может развиться в любое время и в любом месте.

Чему необходимо обучить пациента при углубленном профилактическом консультировании

1. Мерам самопомощи при гипертоническом кризе

2. Правилам измерения артериального давления (нормативы, целевые уровни АД, в том числе и с учетом возраста пациента и особенностей течения заболевания)

3. Режиму самоконтроля артериального давления в домашних условиях

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при острой сердечной недостаточности

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это тяжелое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой помощи и госпитализации больных, а также смертности населения нашей страны и всего мира.

Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

Тяжелое, частое (более 24 в мин) шумное дыхание – одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки и кашля в горизонтальном положении. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного;

Часто при дыхании становятся слышны влажные хлюпающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем; в терминальной стадии дыхание приобретает характер клокочущего с появлением пены у рта больного;

Характерная сидячая поза больного, упирающегося прямыми руками в колени или в сидение (для облегчения дыхания) Острая сердечная недостаточность может развивается очень быстро и в течение 30-60 мин привести к смерти больного. В большинстве случаев от первых клинических признаков до тяжелых проявлений ОСН проходит 6-12 и более часов, однако без медицинской помощи абсолютное большинство больные с ОСН погибает.

Алгоритм неотложных действий при острой сердечной недостаточности (советы пациенту) – памятка для пациента При появлении у больных гипертонической болезнью, или болезнью сердца, (но не легких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

Вызвать скорую медицинскую помощь

–  –  –

Внимание! Больному с ОСН необходимо исключить все физические нагрузки, категорически запрещается ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача; нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм рт.ст. при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным гипертонической болезнью, или болезнью сердца с наличием одышки и отеков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, четко записать их наименования, дозировку и временную последовательность (алгоритм) их приема, а также уточнить у врача при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.

Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь ее при себе.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ при внезапной смерти (советы очевидцам) Чаще всего внезапная смерть происходит вследствие прекращения сердечной деятельности.

Основные признаки (симптомы) внезапной смерти:

Внезапная потеря сознания, часто сопровождающаяся агональными движениями (стоящий или сидящий человек падает, нередко наблюдаются судорожное напряжение мышц, непроизвольное мочеиспускание и дефекация; лежащий человек иногда предпринимает судорожную попытку сесть или повернуться на бок)

Внезапное полное прекращение дыхания, часто после короткого периода (5-10 секунд) агонального псевдодыхания: больной издает хрипящие и/или булькающие звуки, иногда похожие на судорожную попытку что то сказать.

Алгоритм неотложных действий очевидцев внезапной смерти человека

Если человек внезапно потерял сознание - сразу же вызывайте бригаду скорой медицинской помощи (при наличии рядом других людей – они вызывают скорую помощь). Далее встряхните пациента за плечо и громко спросите «Что с Вами?». При отсутствии ответа проводится активное похлопывание по щекам больного, при отсутствии какой-либо реакции сразу же приступайте к закрытому массажу сердца.

Больного укладывают на жесткую ровную поверхность (пол, земля, ровная твердая площадка и тому подобные места, но не на диван, кровать, матрац и прочие мягкие поверхности), освобождают от одежды переднюю часть грудной клетки. Определяют местоположение рук на грудной клетке больного как указано на рисунке. Одна ладонь устанавливается в указанное на рисунке место, а ладонь второй руки располагается сверху на первой в точном соответствии с изображением рук на рисунке.

Рис. Иллюстрация методики проведения закрытого массажа сердца

Прямыми руками (не согнутыми в локтях) производится энергичное ритмичное сдавливание грудной клетки пострадавшего на глубину 5 см. с частотой 100 надавливаний на грудную клетку в минуту

При появлении признаков жизни (любые реакции, мимика, движения или звуки издаваемые больным), массаж сердца необходимо прекратить. При исчезновении указанных признаков жизни массаж сердца необходимо возобновить. Остановки массажа сердца должны быть минимальными – не более 5-10 секунд. При возобновлении признаков жизни массаж сердца прекращается, больному обеспечивается тепло и покой. При отсутствии признаков жизни массаж сердца продолжается до прибытия бригады скорой медицинской помощи.

Если человек, оказывающий первую помощь, имеет специальную подготовку и опыт по проведению сердечно-легочной реанимации, он может параллельно с закрытым массажем сердца проводить и искусственную вентиляцию легких. При отсутствии специальной подготовки проводить больному искусственную вентиляцию легких и определение пульса на сонной артерии не следует, так как специальные научные исследования показали, что такие процедуры в неопытных руках ведут к недопустимой потере времени и резко уменьшают частоту оживления больных с внезапной остановкой сердца.

Помните, что

Только вызванная в первые 10 мин от начала сердечного приступа или ОНМК скорая медицинская помощь, позволяет в полном объеме использовать современные высоко эффективные методы стационарного лечения и во много раз снизить смертность от этих заболеваний

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и нитроглицерин принятые в первые минуты могут предотвратить развитие инфаркта миокарда и значительно уменьшают риск смерти от него

Состояние алкогольного опьянения не является разумным основанием для задержки вызова бригады скорой помощи при развитии сердечного приступа и острого нарушения мозгового кровообращения – около 30% лиц внезапно (в течении часа от появления симптомов) умерших на дому находились в состоянии алкогольного опьянения.

Закрытый массаж сердца, проведенный в первые 60-120 секунд после внезапной остановки сердца позволяет вернуть к жизни до 50 % больных 2.5.3 Рекомендации по факторам риска при углубленном профилактическом консультировании 2.5.3.1 Повышенное артериальное давление/артериальная гипертония.

Необходимо информировать пациента о необходимости контроля АД и поддержания его на нормальном уровне, способствовать формированию у пациента навыков:

Самоконтроля АД в домашних условиях (желательно, чтобы пациент имел домашний тонометр и был обучен правильно измерять и оценивать уровень АД, знал технику измерения, критерии);

Регулярного приема антигипертензивной терапии (если медикаменты назначены врачом) и недопустимости самолечения;

Освоения мер доврачебной помощи при резких подъемах АД (кризах), определения основных симптомов сердечного приступа и симптомов возможного острого состояния (нарушения мозгового кровообращения) для своевременного (раннего) вызова скорой медицинской помощи;

Соблюдения рационального и профилактического питания;

Регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Каждый пациент с выявленным повышенным АД должен пройти полное диагностическое обследование в соответствии с принятым в субъекте Российской Федерации стандартом медицинской помощи при артериальной гипертонии (АГ) получить углубленное консультирование по медикаментозным и немедикаментозным мерам контроля АД с поддерживающим консультированием при очередных посещениях врача. Желательно, чтобы пациенты, находящиеся на медикаментозном лечении вели дневник контроля АД, в который записывали уровни АД (желательно утром после ночного сна и вечером, в одно и то же время суток). При необходимости в дневнике можно регистрировать прием назначенных препаратов и самочувствие (жалобы), что поможет врачу оценить последующую тактику. Пациенты с повышениями АД должны измерять АД в регулярном режиме вне зависимости от самочувствия но не реже 1 раза в неделю.

К мерам, которые способствуют снижению АД и сердечно-сосудистого риска при

Прекращение курения (курение не только способствует прогрессированию АГ и развитию атеросклероза, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии; при желании пациента отказаться от курения необходимо оценить потребность в медицинской помощи и рекомендовать или самостоятельный отказ (дать памятку), или оказать медицинскую помощь по отказу от курения (никотинзаместительная терапия, диетотерапия и др.);

Снижение избыточной массы тела/ожирения (желательно, чтобы индекс массы тела был не более 25 кг/м2; при ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела на начальном этапе на 5-10% от исходной массы тела за 6-12мес;

Ограничение потребления соли (до 5 г/сутки – 1 чайная ложка без верха;

Ограничение потребления алкоголя (при АГ 3ст рекомендуется полное исключение алкогольных напитков. Опасным уровнем считается потребление алкоголя (в пересчете на чистый этанол) более 20-30 г для мужчин и 10-20 г для женщин).

Увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400-500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля) для обеспечения организма клетчаткой, витаминами, минералами, органическими кислотами, фитонцидами и сохранения кислотно-щелочного равновесия.

Снижение общего потребления жиров и насыщенных жиров Рацион должен содержать достаточное количество растительных масел (20-30 г/сут.), обеспечивающих организм полиненасыщенными жирными кислотами. Потребление пищевого холестерина не должно превышать 300 мг в сутки (продукты богатые холестерином: яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира).

Оптимизация физической активности (рекомендации даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния); при отсутствии противопоказаний, физические аэробные повседневные нагрузки по 30 минут ходьбы в умеренном темпе в день способствуют снижению повышенного АД; интенсивные изометрические силовые нагрузки, подъем тяжестей, могут вызвать значительное повышение АД, поэтому их следует исключить. Рекомендуются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом..

При АГ 3 степени уровень физической активности определяется индивидуально, исходя из комплексной оценки состояния пациента, наличия и степени выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний. Чаще всего – это лечебная физкультура под контролем врача ЛФК и инструктора по лечебной физкультуре.

Контроль и снижение психоэмоционального напряжения/стресса (при необходимости назначить консультацию психолога, дать рекомендации по самоконтролю стрессовых ситуаций). В качестве совета ниже приводятся «десять заповедей»

преодоления эмоционального стресса – (1) «Стремитесь к поставленной цели и не вступайте в борьбу из-за безделиц» – совет Ганса Селье; (2) Поступайте по отношению к Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2008, № 3, 111-128.

другим так, как хотели бы, чтобы они обращались с Вами; (3) Не старайтесь сделать все и сразу; (3) Не забывайте об отдыхе. Монотонная работа утомляет, смена занятий помогает сохранить силы и здоровье; (4) Цените радость подлинной простоты жизненного уклада, избегая всего показного и нарочитого. Этим Вы заслужите расположения и любовь окружающих. (5) Прежде чем что-то предпринять в конфликтной ситуации, взвесьте свои силы и целесообразность действий. (6) Старайтесь видеть светлые стороны событий и людей. «Бери пример с солнечных часов – веди счет лишь радостных дней» - народная мудрость. (7) Если необходимо предпринять удручающе неприятное для Вас дело (разговор) не откладывайте его на «потом». (8) Даже в случае неудачи в каком-либо деле (или разговоре), старайтесь увидеть свои «плюсы». Не сосредотачивайтесь в воспоминаниях на неудачах. Старайтесь увеличить успехи и веру в свои силы. (9) Ставьте реальные и важные цели в любом деле. (10) Научитесь разумно поощрять себя за достижение поставленной цели.

2.5.3.2 Избыточная масса тела (ожирение). Нерациональное питание.

Прежде всего, в ходе углубленного профилактического консультирования необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:

Самоконтроля массы тела в домашних условиях, знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы и методы оценки массы тела по индексу Кетле (индекс МТ), окружности талии (желательно, чтобы пациент имел домашние весы и был обучен правильно контролировать процесс снижения веса тела);

Рационального питания и особенностей питания при избыточной массе тела;

Оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;

Регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного (динамического) наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Таблица 1 - Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу массы тела - ИМТ) (индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в м2)

–  –  –

Очень важно оценить тип ожирения по измерению окружности талии.

Различают 2 типа ожирения – тип «яблоко» (центральное, абдоминальное) и тип груша (нижнее). Тип яблоко (окружность талии у женщин 88см и выше, у мужчин 102см и выше) характеризуется особым отложением висцеральной жировой ткани в пределах верхней части туловища и живота. Данный тип ожирения чаще приводит к сердечнососудистым осложнениям и уже известным метаболическим нарушениям (например, дислипидемии, гипергликемии, МС). Риск данных заболеваний повшается уже при избыточной массе тела по типу «яблоко» (окружности талии 80-88см у женщин и 94см – у мужчин).

Ожирение типа «груша» связано с отложением жира в пределах нижних частей тела (бедро, голень). Развитие мышц слабое. К типичным осложнениям для этого типа ожирения чаще относятся дегенеративные изменения в области опорно-двигательного аппарата и венозная недостаточность.

Цель – снижение индекса Кетле до 25 кг/м2, окружность талии для мужчин менее 94 см, для женщин – менее 80 см. Промежуточная цель при ожирении, особенно при значительной степени ожирения – индекс Кетле ниже 30 кг/м2 (или на 10% от исходного на начальном этапе), окружность талии для мужчин менее 102 см, для женщин – менее 88 см. В настоящее время несколько изменилось отношение врачей к пониманию и достижению цели. Если раньше большинство авторов указывали на необходимость достижения нормализации массы тела, то теперь даже незначительное снижение и даже стабилизация массы тела пациента считается положительным результатом.

Так как, доказано, что даже небольшое снижение массы тела оказывает достоверное положительное влияние на состояние здоровья и способствует уменьшению числа осложнений. Снижение веса на 10% сопровождается уменьшением общей смертности на 20%, смертности, обусловленной диабетом, на 30%, смертности от онкологических заболеваний, часто встречающихся при ожирении, на 40%, сниженияем уровня глюкозы в крови натощак при сахарном диабете II типа на 50%. Таким образом, снижение массы тела на 10% и более за 6 месяцев считается отличным результатом, 5%хорошим, стабилизации массы тела до 5% снижения – удовлетворительным. При этом темп снижения веса должен быть весьма умеренным – не более1кг в неделю9.

Второй и не менее важной задачей является стойкое удержание нового сниженного веса – задача, для выполнения которой врачу приходится прилагать не меньше терапевтических усилий. И в этом вопросе важное значение имеют методы психологического воздействия и регулярность двигательной активности.10 Диетологическое консультирование занимает главное место в лечении ожирения.

Только постепенное, длительное изменение характера питания, формирование более здоровых привычек, а не временное ограничение употребления определенных продуктов (особенно не рекомендуется голодание) может привести к успешному снижению веса.

6 принципов питания при избыточной массе тела:

Контроль энергетического равновесия рациона питания: уменьшение (1) энергопоступления и/или увеличение энерготрат. При избыточной массе тела и ожирении 1степени достаточно снижение калорийности на 300-500ккал, при 2 и 3 степени, когда индекс массы тела превышает 35 и даже 40кг/м2 – на 500 и даже 1000ккал. Не надо начинать лечение с очень строгих диет и разгрузок. Лучше начать с 1500-1800 ккал, затем снизить калорийность до 1500 – для мужчин, 1200 до 1000 ккал – для женщин. Набор продуктов на 1800ккал и пример диеты на 1500ккал и менее приведены ниже.

(2) Сбалансированность (полноценность) по нутриентному составу (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы): белок – 15-25% от общей калорийности (75-95 г), жир – до 20 - 30% от общей калорийности (60-80 г), углеводы - 45-60% от общей калорийности с ограничением и даже полным исключением простых сахаров (0-5%).

Белки. Из продуктов, богатых белками, предпочтительны нежирные сорта мяса, рыбы и сыра; белое мясо птицы; нежирные молочные продукты; бобовые, грибы.

Полноценное белковое питание могут обеспечить 2-е порци (по 100-120 г в готовом виде) мяса, рыбы или птицы и 1 порции молочного блюда (100 г творога или 150-200 мл молочного напитка пониженной жирности без сахара) в день. Суточную потребность в растительных белках может обеспечит 100 г зернового хлеба и 100-200 г крахмалистого блюда (бобовые, картофель, каша или макаронные изделия).

Жиры. Уменьшение доли жиров животного происхождения – исключение из рациона жирных сортов свинины, баранины, птицы (гуси, утки) мясопродуктов (колбасы, паштеты), жирных молочных продуктов (сливки, сметана и пр.). Жирность куриного мяса можно уменьшить почти в 2 раза, сняв с неё кожу перед приготовлением. Предпочтение Проблемы ожирения в Европейском регионе ВОЗ и стратегия ее решения ВОЗ 2009 Глобальная стратегия по питанию, физической активностью и здоровью ВОЗ; 2010 отдавать обезжиренным и низкожирным сортам молочных продуктов (молоко, кефир, йогурт, творог, сыр). Избыток жиров растительного происхождения не желателен – он влияет на энергоценность пищи (калорийность растительного масла несколько выше, чем сливочного). Растительные жиры входят в состав майонеза, чипсов, семечек, орехов, изделий из шоколада, многих кондитерских изделий и продуктов, приготовленных во фритюре, поэтому потребление этих продуктов следует ограничить или исключить. Они содержат в большом количестве насыщенные и транс- жиры Углеводы. Основу питания должны составлять трудноусвояемые углеводы (менее обработанные и не рафинированные крупы, овощи, бобовые, фрукты, ягоды, хлеб грубого помола и др.). Не рекомендуются (или исключаются) продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы: сахар, варенье, кондитерские изделия, сладкие напитки и др.

Следует ограничить (или исключить) газированные и сладкие напитки. Из источников углеводов предпочтение следует отдавать растительным продуктам – цельнозерновым, овощам, фруктам и ягодам, которые содержат в достаточном количестве пищевые волокна.

Исключение потребления алкоголя, особенно при наличии артериальной (3) гипертонии, других сердечно-сосудистых и цереброваскулярных болезней.

Технология приготовления пищи. Рекомендуется предпочтение отдавать (5) отвариванию, припусканию, тушению в собственном соку, обжариванию в специальной посуде без добавления жиров, сахара, соли, приготовлению на пару, в духовке, в фольге или пергаменте, на гриле, без дополнительного использования жиров. Не следует злоупотреблять растительными маслами, майонезом при приготовлении салатов.

Оптимальный интервал между ужином и завтраком – 10 часов.

В программах снижения избыточного веса можно предусмотреть разгрузочные дни (1-2 раза в неделю). Желательно избегать в эти дни чрезмерных нагрузок, в том числе и психологического характера. В разгрузочный день пища распределяется равномерно в течение суток на 4–5 приемов, таблица 2.

Таблица 2 - Варианты разгрузочных дней

Творожный 500г 9% творога с двумя стаканами кефира на 5 приемов Кефирный 1,5 литра кефира на 5 приемов в течение дня Арбузный 1,5 кг арбуза без корки на 5 приемов в день Яблочный 1,5 кг яблок (других ягод или фруктов) в 5 приемов Калиевый 500г кураги и чернослива (размоченной) на 5 приемов Молочный 6 стаканов молока теплого на весь день Рыбный 400г отварной рыбы в течение дня на 4 приема с капустным листом Мясной 400г отварного нежирного мяса (говядина, телятина, курица) с салатным листом в 4 приема

–  –  –

Лицам с индексом 30 и выше возможно по показаниям назначение медикаментозной терапии в виде орлистата (продолжительностью от 6 мес. до 2 лет), а при индексе 35 и выше – показаны консультация эндокринолога и хирурга.

Ожирение - это болезнь, и как любую болезнь ее следует лечить, тем более, что врачи в своей практике чаще встречаются со смешанной патологией, когда у пациента на фоне избыточной массы тела имеется сочетание двух, трех и более заболеваний. Это может быть и метаболический синдром. Такой комплекс обменных нарушений (избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, нарушение толерантности к углеводам, желчнокаменная болезнь, мочекислый диатез, подагра и др. в различных вариациях требует на фоне основного принципа вмешательства: снижения калорийности рациона тучного человека, - соответствующей диетической поправки. При этом особенно следует учесть также наличие и степень развития сосудистой патологии, особенно артериальной гипертонии, сердечной недостаточности.

Так, при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности в рационе должно быть увеличено количество продуктов, содержащих соли калия (печеный картофель, кабачки, тыква, курага, чернослив) и магния (каши, орехи). Необходимо еще большее ограничение поваренной соли. При сердечной недостаточности желательно шире использовать разгрузочные (особенно молочные, калиевые) дни.

При сопутствующей гиперхолестеринемии необходимо большее внимание уделять оптимальному соотношению (1:1) животных и растительных жиров и ограничению субпродуктов и яиц, как основных поставщиков экзогенного холестерина Рацион, рекомендуемый лицам с избыточной массой тела благодаря ограничению простых углеводов, способствует нормализации углеводного обмена и снижению уровня триглицеридов. Этот факт особенно нужно учитывать у тучных лиц с сопутствующими НТУ, сахарным диабетом и гипертриглицеридемией. Можно в ряде случаев шире использовать заменители сахара - ксилит, сорбит, сахарин. И только при неэффективности этих мер можно переходить на назначение гипогликемических и гиполипемических медикаментозных средств.

При сопутствующих дискинезиях желчного пузыря и толстого кишечника рекомендуется с целью нормализации желчеотделения и устранения запоров увеличение квоты балластных веществ (фруктов, овощей, хлеба грубого помола).

При сочетании избыточной массы тела с мочекислым диатезом, подагрой, остеохондрозом целесообразно ограничение экзогенно вводимых пуринов за счет исключения потребления мясных и рыбных бульонов и некоторого ограничения потребления мяса (до 2-3- раз в неделю). Желательно рекомендовать на ночь по стакану сока или минеральной воды с целью снижения концентрации утренней порции мочи.

Показано потребление цитрусовых фруктов, которые благодаря содержанию цитратов ощелачивают мочу и препятствуют выпадению в ней солей уратов и оксалатов в осадок.

При оксалурии лучше - исключить щавель, шпинат, ревень, а также шоколад и кофе.

Наличие воспалительных изменений в желудочно-кишечном тракте тучного человека (гастриты, энтериты, колиты) требует изменения в технологии приготовления пищи. Продукты потребляются те же, в том же количестве, но только в отварном, запеченном, протертом виде.

Таким образом, в зависимости от характера сопутствующей патологии, рацион тучного человека должен видоизменяться. Но остается главным основной принцип диетотерапии - снижение калорийности суточного рациона.

В программах снижения избыточного веса обязательным компонентом должна быть достаточная физическая активность. Однако, при чрезмерном избытке массы тела рекомендуется поэтапное включение в программу повышения двигательной активности, после некоторого снижения массы тела диетическими мерами. При углубленном консультировании при диспансеризации пациент должен быть информирован об этой особенности. Оптимальным видом физической нагрузки, применяемой для лечения избыточной массы тела и ожирения, является динамическая аэробная нагрузка. Простым, доступным и эффективным видом этой нагрузки является ходьба 30-40 мин в день, 5-7 раз в неделю и главное - регулярно.

У пациентов с индексом массы тела до 40 кг/м2 рекомендуют начинать физические тренировки с ходьбы в среднем темпе - 100 шагов в минуту. Продолжительность таких тренировок составляет 30 мин, а их периодичность - 3–4 раза в неделю. Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают: темп ходьбы доводят до высокого (120-140 шагов в минуту), продолжительность - до 45–60 мин, периодичность - до 5-7 раз в неделю..

Такой объем физической активности позволяет увеличить энерготраты на 200–300 ккал в сутки. У пациентов с индексом 40 кг/м2 и более физические тренировки начинают с ходьбы в медленном темпе (65 шагов в минуту) в течение 10 мин 3 раза в неделю.

Постепенно интенсивность нагрузки увеличивают до среднего уровня - 100 шагов в минуту в течение 30–45 мин 4–7 раз в неделю. Полезны занятия плаванием.

При наличии заболеваний сердца, сахарного диабета, артериальной гипертензии, заболеваниях опорно-двигательного аппарата (суставы, позвоночник и др.) или других заболеваниях пациент должен быть обследован для определения индивидуального уровня физических нагрузок, зоны безопасного пульса для контроля физических нагрузок и пр.

(ЭКГ-тестирование на фоне нагрузок – тредмил, велоэргометрия и др.).

Любые рекомендации по повышению интенсивности физической активности как в повседневном режиме, и, особенно, в режиме, тренировок и оздоровительных занятий требуют обязательного обследования лиц в возрасте 40 лет и старше (оптимально с 35летнего возраста) даже при отсутствии клинических признаков заболевания.

2.5.3.3 Гиперхолестеринемия. Дислипидемия.

В ходе углубленного профилактического консультирования необходимо:

Информировать пациента о его уровнях общего холестерина, других липидных показателях и целевых уровнях, что обосновывает необходимость контроля уровня холестерина крови (желательно при умеренно повышенном 2 раза в год, в разные сезоны года, при значительно повышенном в индивидуальном режиме с периодичностью, рекомендованной врачом);

Обучить пациента принципам рационального питания и дать информацию об особенностях питания при нарушениях липидного (жирового) обмена;

Обучить самоконтролю массы тела, ведению дневника;

Объяснить необходимость регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, при необходимости (при показаниях) диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Желательно, чтобы пациенты с дислипидемией регистрировали уровни холестерина и других показателей в дневнике и Паспорте здоровья, что поможет врачу оценить последующую тактику при очередных диспансерных или профилактических осмотрах.

Калорийность пищи должна поддерживать оптимальный для конкретного больного вес тела.

Количество потребляемого жира (включая растительные жиры) не должно превышать 30% от общей калорийности, причем на долю насыщенных (животных) жиров должно приходиться не более 10 % от этого количества; ХС – 300 мг/сут. При высоком и очень высоком риске необходимо снижать долю общего жира до 20% от общей калорийности (7% насыщенных жиров) и ХС – до 200 мг/сут. Рекомендуется уменьшать потребление продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином (жирное мясо, птица с кожей, цельные молочные продукты, шоколад, выпечка с содержанием жиров, желтки яиц и сами жиры – сало, масло сливочное, маргарины, кокосовое масло, пальмовое масло). В мясе животных жиров обычно меньше, чем во многих колбасных продуктах.

Например, в нежирной говядине около 5-10% жира по сравнению с 23% жира в молочной колбасе, 20-30% жира в говяжьих сосисках и 40-50% жира в сырокопченых колбасах.

Доля животных жиров должна составлять не более половины от суточной потребности жиров (25-30 г/сут). Остальная половина суточного жира должна быть представлена растительными маслами (оливковое, соевое, подсолнечное, льняное, кунжутное, кедровое) (25-30 г/сут.), содержащими полиненасыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты которые содержатся также в жирных сортах рыб (сельдь, сардины, макрель, лосось, тунец, скумбрия, палтус и др.) и орехах. Желательным считается регулярное потребление морской рыбы 2-3 раза в неделю по 100-150 г в виде различных блюд или рыбных консервов. Предпочтение следует отдавать рыбе северных морей, содержащей большое количество -3 ПНЖК, которые играют важную роль в профилактике атеросклероза и инфаркта миокарда.

Рекомендуется сократить потребление продуктов, богатых холестерином (яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира), не более 200-300 мг пищевого холестерина в сутки. Желтки яиц желательно ограничить до 2-4 шт. в неделю.

Повысить потребление продуктов, богатых пищевыми волокнами (не менее 25г). Например, потребление в день 1 яблока, 1 апельсина, 6 шт. чернослива и 1/2 чашки вареной фасоли обеспечивает 20-30 г пищевых волокон или 400 г овощей, 100 г готовой каши и 15 г орехов. Особенно полезны так называемые растворимые пищевые волокна - пектины, которые связывают в кишечнике часть холестерина и выводят его из организма.

Поскольку за счет повседневного питания трудно восполнить потребности в витаминах, макро- и микроэлементах, желательно дополнять пищевые рационы препаратами поливитаминно-минеральных комплексов, но не в лечебных, а в физиологических дозах.

Употребление алкоголя следует ограничить, а при заболеваниях – исключить. При беременности, дислипидемиях в сочетании с АГ и клиническими проявлениями коронарного атеросклероза, аритмиями рекомендуется отказаться полностью от употребления алкогольных напитков. Одномоментное употребление больших доз алкоголя за счет любых напитков является достоверным фактором риска внезапной коронарной смерти инсультов любого типа, особенно при сочетании ИБС с АГ. Следует отказаться от употребления алкоголя и при повышенном содержании в крови триглицеридов,приеме статинов, патологии поджелудочной железы и печени.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России

М О С К В А 2013

Министерство здравоохранения Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр

профилактической медицины» Минздрава России

«УТВЕРЖДАЮ» Главный специалист по профилактической

медицине Минздрава России С.А. Бойцов

2013 г.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

Москва 2013

Диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в целях раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения России и факторов риска их развития, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов. Диспансеризация проводится 1 раз в три года и включает в себя помимо универсального для всех возрастных групп пациентов набора методов методы углубленного обследования, предназначенные для раннего выявления наиболее вероятных для данного возраста и пола хронического неинфекционного заболевания.

Профилактический медицинский осмотр проводится 1 раз в два года в целях раннего (своевременного) выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний) и факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов в те годы, когда диспансеризация для данного гражданина не проводится. Регулярная диспансеризация и профилактические медицинские осмотры являются важнейшими массовыми и высокоэффективными медицинскими технологиями сбережения здоровья и снижения преждевременной смертности населения.

Методические рекомендации выполняют задачу разъяснения и комментариев к отдельным пунктам нормативно-правовых документов Минздрава России «Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 3 декабря 2012 г., № 1006н и «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 декабря 2012 г., № 1011н.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций, осуществляющих диспансеризацию и профилактические медицинские осмотры взрослого населения, а также врачебного и среднего медицинского персонала непосредственно участвующих в их проведении.

Список сокращений

Введение

Современные системы скрининга - раннего выявления заболеваний (эквивалент российской диспансеризации) в настоящее время внедрены во многих развитых странах. По рекомендации Всемирной организации здравоохранения скрининговые программы должны содержать не только тесты на раннее выявление заболеваний, но и тесты на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения как развитых, так и развивающихся стран мира. Отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела расценивается как важнейшие условия для улучшения прогноза и снижения уровня инвалидности и смертности населения.

Диспансеризация в нашей стране имеет многолетнюю историю. Программа всеобщей диспансеризации населения была принята в 1986 г. (приказ МЗ СССР от 30.05.1986 г., № 770), согласно которой в поликлиниках были созданы отделения и кабинеты профилактики, увеличена численность участковых врачей и педиатров, улучшено лабораторно-инструментальное оснащение. По результатам диспансеризации рекомендовалось выделять группы здоровых, практически здоровых и больных. Впервые указывалось, что в каждой из вышеперечисленных групп следует учитывать лиц с факторами риска возникновения определенных заболеваний (производственного, бытового, генетического характера) и давались рекомендации по их диспансерному наблюдению.

Однако запланированное ежегодное всеобщее обследование населения не было достаточно обосновано с позиции ресурсного и организационного обеспечения и оказалось весьма затратным, в значительной степени затрудняющим текущую работу поликлиник и в конечном итоге недостаточно эффективным. От участия в диспансеризации практически был отстранен участковый врач, поскольку он не нес достаточной ответственности за ее проведение. Организация диспансеризации, контроль ее проведения, учет и анализ результатов - все это было возложено на отделения (кабинеты) профилактики. Отсутствие необходимого уровня ответственности и прямой заинтересованности в результатах диспансеризации участкового врача является основным и очень серьезным недостатком не только советской системы диспансеризации, но и организованной в последние годы дополнительной диспансеризации работающих граждан.

Вторым серьезным недостатком является отсутствие процедуры коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, которая должна происходить, или, по крайней мере, начинаться уже в рамках диспансеризации. Опыт проведения дополнительной диспансеризации работающего населения, стартовавшей в нашей стране с 2006 года по месту работы граждан, показал, что отказ от участково-территориального принципа ее организации привел к тому, что медицинские осмотры работающих не стали реальным способом контроля за их здоровьем, поскольку в большинстве случаев диспансеризация заключалась только в обследовании и выявлении болезней без реализации последующего комплекса лечебно-профилактических и реабилитационных мер.

Таким образом, в процессе совершенствования диспансеризации необходимо учесть как положительный, так и отрицательный накопленный опыт. Прежде всего, важно создать научно обоснованную систему мероприятий диспансеризации с учетом

имеющегося отечественного и зарубежного опыта, исходя из реальных возможностей государства и существующей системы здравоохранения, обеспечить устойчивое ее функционирование, не нарушающее повседневный режим работы амбулаторнополиклинического учреждения (подразделения) при непосредственном участии и личной ответственности участкового врача (фельдшера) за ее результаты.

Новый порядок диспансеризации разрабатывался с учетом не только отечественного, но и международного опыта. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования граждан в целях:

- раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации, основных факторов риска их развития, туберкулеза, а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

- определения группы состояния здоровья, необходимых профилактических, лечебных, реабилитационных и оздоровительных мероприятий для граждан, имеющих заболевания (состояния) или факторы риска их развития, а также для здоровых граждан;

- проведения краткого профилактического консультирования больных и здоровых граждан, а также проведения индивидуального углубленного профилактического консультирования и групповых методов профилактики (школ пациентов) для граждан с высоким и очень высоким суммарным сердечно-сосудистым риском;

- определения группы диспансерного наблюдения граждан, с выявленными заболеваниями (состояниями), а также здоровых граждан, имеющих высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск.

Основными особенностями нового Порядка диспансеризации являются:

- участковый принцип ее организации (правда следует иметь в виду, что в соответствии с Порядком выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава России от 26 апреля 2012 г. № 406н, гражданин может проходить диспансеризацию в медицинской организации, выбранной им для получения первичной врачебной или доврачебной медико-санитарной помощи, что в определенной мере может нарушать стройную систему территориального принципа организации врачебных участков);

- возложение ответственности за организацию и проведение диспансеризации

населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации, на ее руководителя и на отделение (кабинет) медицинской профилактики (в том числе входящий в состав центра здоровья), а ответственности за организацию и проведение диспансеризации населения терапевтического, в том числе цехового, участка - на врача-

терапевта участкового, врача-терапевта цехового врачебного участка, врача общей практики (семейного врача) (далее – участковый врач-терапевт);

- двухэтапный принцип проведения диспансеризации; первый этап диспансеризации (скрининг) проводится с целью выявления у граждан признаков хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача, а также определения медицинских показаний к выполнению дополнительных обследований и осмотров врачами-специалистами для уточнения диагноза на втором этапе диспансеризации; первый этап заканчивается приемом (осмотром) врача-терапевта, включающим определение группы состояния здоровья, группы диспансерного наблюдения и проведение краткого профилактического консультирования; второй этап диспансеризации проводится с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния), проведения углубленного профилактического консультирования и включает в себя проведение по определенным на первом этапе показаниям целого ряда инструментально-лабораторных методов исследования и осмотров специалистов;

- конкретизация понятия «факторы риска», к которым относятся повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, гипергликемия, курение табака, пагубное потребления алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела и ожирение;

- дифференцированный набор инструментально-лабораторных методов исследования в целях повышения вероятности раннего выявления наиболее часто встречающихся для данного пола и возраста хронических неинфекционных заболеваний;

- уменьшения числа групп здоровья с шести до трех и новый принцип их определения, позволяющий четко обозначить порядок действий в отношении каждого гражданина; к первой группе относятся граждане с низким и средним сердечнососудистым риском, определенным по шкале SCORE (таким гражданам проводится краткое профилактическое консультирование, коррекция факторов риска врачомтерапевтом в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья); ко второй - с высоким и очень высоким риском (таким гражданам проводится коррекция факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья, при наличии медицинских показаний врачом-терапевтом назначаются лекарственные препараты для коррекции факторов риска,

и эти граждане подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики); к третьей группе относятся граждане, имеющие доказанные заболевания, (состояния), требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие заболевания (состояния), нуждающегося в дополнительном обследовании, при этом гражданам, имеющим факторы риска, проводится их коррекция в отделении (кабинете) медицинской профилактики или центре здоровья;

- обязательное проведение профилактического консультирования в целях коррекции факторов риска уже в процессе диспансеризации.

Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях оказания практической помощи как ответственным лицам организаторам проведения диспансеризации населения, так и врачебному и среднему медицинскому персоналу, непосредственно участвующему в этом процессе. В процессе накопления опыта по диспансеризации населения и проведения профилактических осмотров предполагается совершенствование их нормативно-правовой базы и соответствующее обновление настоящих методических рекомендаций.

Данные методические рекомендации изложены по принципу комментариев, методических приемов и практических примеров реализации отдельных, требующих пояснений, пунктов нормативно-правовых документов Минздрава России «Порядок проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (далее – Порядок диспансеризации), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.12.2012, № 1006н и «Порядок проведения профилактического медицинского осмотра» (далее – Порядок профилактического осмотра), утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.12.2012, № 1011н.

Организация проведения диспансеризации

Пункт 3 Порядка диспансеризации.

3. Диспансеризация взрослого населения проводится путем углубленного обследования состояния здоровья граждан в целях:

1) раннего выявления хронических неинфекционных заболеваний (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации (далее - хронические неинфекционные заболевания), основных факторов риска их развития (повышенный уровень артериального давления, дислипидемия, повышенный уровень глюкозы в крови, курение табака, пагубное потребление алкоголя, нерациональное питание, низкая физическая активность, избыточная масса тела или ожирение), а также потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

К хроническим неинфекционным заболеваниям, являющимся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации относятся болезни системы кровообращения (в первую очередь ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярные заболевания), злокачественные новообразования, сахарный диабет, хронические болезни легких (прежде всего хроническая обструктивная болезнь легких), глаукома. Указанные болезни обуславливают более 80 % всей инвалидности и смертности населения нашей страны. Чрезвычайно важно, что все эти болезни имеют общую структуру факторов риска их развития, причем все они поддаются коррекции.

Концепция факторов риска стала научной основой профилактики – неопровержимо доказано, что распространенность факторов риска развития основных неинфекционных заболеваний среди населения непосредственно связана с уровнем смертности от них. При этом опыт большого числа стран мира показал, что воздействия в течение 10 лет направленные на снижение распространенности указанных факторов риска обуславливают снижение смертности в среднем на 55 %.

Основные факторы риска хронических неинфекционных заболеваний и критерии для их выделения (диагностики) представлены в первом разделе Приложения № 1 к методическим рекомендациям

Пункт 8 Порядка диспансеризации.

8. Диспансеризация проводится при наличии информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя (в отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать согласие на медицинское вмешательство), данного по форме и в порядке, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Гражданин вправе отказаться от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации, в порядке и по форме, которые утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Порядок и форма информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя представлены в приложении № 2, а форма и порядок отказа гражданина от проведения диспансеризации в целом либо от отдельных видов медицинских вмешательств, входящих в объем диспансеризации представлен в приложении № 3 к методическим рекомендациям.

Пункт 9 Порядка диспансеризации.

9. Руководитель медицинской организации и медицинские работники отделения (кабинета) медицинской профилактики (в том числе входящего в состав центра здоровья) являются ответственными за организацию и проведение

диспансеризации населения, находящегося на медицинском обслуживании в медицинской организации…

Задачей руководителя медицинской организации является определение круга ответственных лиц и подразделений участвующих в проведении диспансеризации населения, постановка перед ними задач и принципиальной схемы взаимодействия для достижения целей диспансеризации.

Для медицинских работников отделения медицинской профилактики основной задачей в плане организации диспансеризации является практическое обеспечение согласованной работы и взаимодействия подразделений, участвующих в диспансеризации, учет проведения обследований и прохождения гражданами этапов диспансеризации, еженедельное информирование руководителя медицинской организации о ходе проведения диспансеризации.

Оснащение, структура и штатная численность медицинского и другого персонала отделения медицинской профилактики устанавливаются руководителем учреждения, в составе которого отделение создано, исходя из объема проводимой профилактической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нормативов и оснащения в соответствии с приказом Минздрава России от 23 сентября 2003 г., № 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации» и приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» (приложения №№ 2, 7, 22, 23, 27 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению).

Для успешного исполнения функций и решения задач, возложенных на отделение медицинской профилактики пунктами 9, 11, 12, 16, 17 и 19 Порядка диспансеризации, в его структуре необходимо иметь следующие подразделения и помещения1 :

- кабинет заведующего отделением (согласно приказу Минздрава России от 15.05.2012 № 543н 1 должность заведующего отделением на 25 тысяч и более обслуживаемого взрослого населения вместо 0,5 должности заведующего кабинетом медицинской профилактики);

- кабинеты медицинской профилактики (согласно приказу Минздрава России от 15.05.2012 № 543н 1 должность заведующего кабинетом медицинской профилактики на 10 тысяч взрослого населения);

- анамнестический кабинет (кабинет для проведения анкетирования по стандартной форме граждан на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития, потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача; для заполнения маршрутной карты диспансеризации, подготовки документов и направления пациентов на осмотры врачей-специалистов и лабораторноинструментальные исследования);

- кабинет функциональных (инструментальных) исследований (кабинет для проведения антропометрии, измерения артериального давления, определения экспрессметодом содержания в крови глюкозы и общего холестерина, измерение внутриглазного

давления бесконтактным методом, определение суммарного сердечно-сосудистого риска)2 ;

1 В каждой медицинской организации данные подразделения и помещения могут иметь свои особенности и наименования, но выполнять все указанные функции по организации и проведению диспансеризации.

2 Функция анамнестического кабинета и кабинета функциональных (инструментальных)

исследований может быть совмещена в одном кабинете: «Кабинет доврачебного приема и координации диспансеризации»

- кабинет (учебный класс, аудитория) для проведения школ пациентов и пропаганды здорового образа жизни (предусмотрен приказом Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н в составе поликлиники, отделения медицинской профилактики, центре здоровья);

- кабинет централизованного учета диспансеризации (согласно приказу Минздрава России от 15.05.2012 № 543н 1 должность медицинского регистратора для ведения карт учета диспансеризации в поликлинике из расчета 1 должность на 20 тыс. указанных карт);

- кабинет медицинской помощи при отказе от курения (согласно приказу Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н 1 должность заведующего кабинетом медицинской помощи при отказе от курения вместо 0,5 должности заведующего кабинетом медицинской профилактики; формируется при обеспечении достаточного потока пациентов желающих отказаться от курения).

В медицинских организациях, обслуживающих менее 25 тыс. населения, согласно требованиям приказа Минздравсоцразвития России № 543н от 15.05. 2012г. отделение медицинской профилактики отсутствует, а имеются только кабинеты медицинской профилактики, из расчета 1 кабинет на 10 тыс. обслуживаемого населения и помещения (учебные классы, аудитории) для проведения групповой профилактики (школ здоровья). В таких организациях для проведения диспансеризации помимо кабинета медицинской профилактики привлекаются другие подразделения для выполнения функций доврачебного приема и координации диспансеризации, централизованного учета диспансеризации (например, кабинет доврачебной помощи, регистратура).

Оснащение отделения (кабинета) медицинской профилактики осуществляется в соответствии с приложением № 5 к приказу Минздрава России от 23.09.2003 г. № 455, согласно которому медицинское оборудование для консультативно-оздоровительной работы приобретается по мере необходимости. Для проведения диспансеризации отделение медицинской профилактики должно иметь следующее оснащение:

фонендоскоп (по числу врачей (фельдшеров) отделения, 2 на кабинет доврачебного приема);

тонометр (по числу врачей (фельдшеров) отделения, 2 на кабинет доврачебного приема);

экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови с расходными материалами на число лиц подлежащих диспансеризации (1 на кабинет медицинской профилактики и не менее 1 на кабинет доврачебной приема);

спирометр (1 на кабинет медицинской профилактики)

прибор для определения концентрации угарного газа в выдыхаемом воздухе (1 на кабинет медицинской профилактики);

шагомер (2 на кабинет медицинской профилактики); весы (1 на кабинет медицинской профилактики, 1 на кабинет доврачебной приема);

ростомер (1 на кабинет медицинской профилактики, 1 на кабинет доврачебной приема);

сантиметровая лента (1 на кабинет медицинской профилактики, 1 на кабинет доврачебной приема)

секундомер (1 на кабинет медицинской профилактики, 1 на кабинет доврачебной приема

калькулятор (1 на кабинет медицинской профилактики, 1 на кабинет доврачебной приема);

лампа-облучатель бактерицидная настенная (1 на кабинет доврачебного приема);

лампа-облучатель бактерицидная передвижная (1 на отделение); транспальпебральный или бесконтактный тонометр для измерения внутриглазного

давления (не менее 1 на кабинет доврачебной приема);