Возможного контакта с патогенными микроорганизмами. Группы патогенности. Классификация патогенности, действующая на территории Российской Федерации. С изменениями и дополнениями от

В процессе исследований условий труда работников критерии оценки воздействия на работников факторов биологической природы воспринимаются неоднозначно. К примеру, возникает ряд вопросов при оценке условий труда работников медицинских учреждений общей практики (стационаров, больниц, общих и стоматологических поликлиник, клинических лабораторий и т.д.), контактирующих с больными. Как правило, прямой контакт с возбудителями инфекционных заболеваний исключен, однако потенциальная опасность заражения работников, по-видимому, остается.

В Руководстве Р 2.2.2006-05 эксперту предлагается оценить эти условия труда либо только как допустимые (2-й класс), либо только как вредные (3-я степень 3-го класса). Оценивая условия этих видов работ как допустимые, эксперт лишает работника льгот и компенсаций за вредные условия труда, как вредные - создает базу для получения работником полного комплекта компенсаций. Это влечет за собой серьезные экономические затраты. Следует ли относить условия труда медицинского персонала учреждений общей практики по биологическому фактору к классу 3.3, приравняв их к условиям труда работников специализированных учреждений, в которых существенно выше вероятность контакта со специфическими инфекционными агентами (медицинские учреждения инфекционного, туберкулезного, кожно-венерологического профиля)?

Р. Попова

Действительно, критерии отнесения условий труда к определенному классу по биологическому фактору при контакте с патогенными микроорганизмами не совсем однозначны. Следует уточнить, что в отличие от «Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» Р 2.2.2006-05 понятие «особо опасные инфекции» в современной эпидемиологии инфекционных заболеваний практически не используется. Что важнее, его нет ни в действующих законодательных и подзаконных актах РФ, ни в международных документах соответствующего профиля.

Так, Международные медико-санитарные правила (ММСП), одобренные 58-й сессией Всемирной Ассамблеи здравоохранения 23 мая 2005 г., не содержат термина «особо опасные инфекции». Эти правила вводят понятие об «инфекционных заболеваниях, которые вошли в перечень событий, что могут являть собой чрезвычайную ситуацию в системе охраны здоровья в международном масштабе».

Согласно приложению 2 к ММСП-2005 они разделены на две группы.

Первая группа - «болезни, которые являются необычными и могут оказать серьезное влияние на здоровье населения»: оспа, полиомиелит, вызванный диким полиовирусом, человеческий грипп, вызванный новым подтипом вируса, тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, или SARS).

Вторая группа - «болезни, любое событие с которыми всегда оценивается как опасное, поскольку эти инфекции обнаружили способность оказывать серьезное влияние на здоровье населения и быстро распространяться в международных масштабах»: холера, легочная форма чумы, желтая лихорадка, геморрагические лихорадки (Пасса, Марбург, Эбола, Западного Нила). Ко второй группе ММСП-2005 относят также инфекционные болезни, «которые представляют особую национальную и региональную проблему» (например, лихорадку денге, лихорадку Рифт-Валли, менингококковую болезнь или инфекцию и др.).

В России ММСП введены в действие и постановлением Главного государственного санитарного врача от 11.05.07 «О реализации Международных медико-санитарных правил (2005)». В постановлении говорится об инфекционных болезнях, «вызывающих чрезвычайные ситуации в общественном здравоохранении, имеющие международное значение, в том числе новых возникающих особо опасных инфекционных болезнях, угрозе пандемии гриппа, этиологическим агентом которой может быть новый подтип высоко патогенного для человека вируса».

Расшифровки понятия «особо опасные болезни» в постановлении нет, как нет его и в Федеральных законах от 21.11.11 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 30.03.99 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». При этом в Федеральном законе № 52-ФЗ содержится лишь определение инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих, - это «инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия)». Таким образом, в действующих законодательных актах отсутствуют юридические основания для формирования четкого перечня работников, которые могли бы быть отнесены к первому подпункту п. 5.2.3 и второй строке табл. 2 Р 2.2.2006-05 по воздействию биологического фактора.

Вместе с тем в стране действует несколько подзаконных нормативно-правовых актов, которые могли бы быть положены в основу соответствующей классификации условий труда. Прежде всего, - это Санитарные правила «Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I-IV групп патогенности. СП 1.2.036-95». В Приложении 5.4 к этим СП приведена классификация патогенных для человека микроорганизмов. Согласно этой классификации все микроорганизмы делятся на четыре группы. Их патогенность, то есть опасность для человека, снижается от первой группы к четвертой.

В развитие СП 1.2.036-95 разработаны Санитарно-эпидемиологические правила «Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности). СП 1.3.1285-03» и Санитарные правила «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами. СП 1.2.731-99». По степени опасности и мерам защиты работающих группы патогенных микроорганизмов, с которыми работники могут контактировать в процессе труда, можно объединить, сделав из четырех две.

Так, среди патогенных бактерий в I - II группы включены возбудители чумы, сибирской язвы, бруцеллеза, туляремии, легионеллеза, сапа, мелиоидоза, холеры; из риккетсий в эти же группы входят возбудители сыпного и крысиного тифов, пятнистой лихорадки, лихорадки Ку и некоторых других болезней. Среди вирусов наибольшую опасность представляют возбудители геморрагических лихорадок, натуральной оспы человека, энцефалитов, энцефаломиелитов, менингоэнцефалитов, парентерального гепатита, бешенства, псевдобешенства, ящура, иммунодефицита человека и ряда других менее распространенных инфекционных болезней. Из хламидий во II группу включен возбудитель орнитоза-пситтакоза, из грибов - возбудители бластомикоза, кокцидиоидоза и гистоплазмоза, а из ядов биологического происхождения - ботулинические токсины всех видов, столбнячный токсин и яд паука каракурта.

Как известно, в Р 2.2.2006-05 условия труда работников, имеющих контакт с возбудителями других инфекци-онных заболеваний (помимо особо опасных), отнесены к классу 3.3, однако насколько это обоснованно? На наш взгляд, нужны специальные исследования по анализу фактической ситуации с учетом мнения экспертов в соответствующей области. Целесообразно в классификации условий труда указать, что рабочие места с наличием контакта с микроорганизмами I - II групп патогенности следует относить к 4-му классу опасности по аналогии с Р 2.2.2006-05, а при наличии контакта с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами, - к примеру, на класс или два ниже, то есть к классам 3.4 или 3.3.

Следует иметь в виду, что сказанное в отношении контакта с микроорганизмами с достаточной степенью точности можно отнести только к работникам специализированных лабораторий и производств, то есть «организаций или их структурных подразделений, выполняющих экспериментальные, диагностические или производственные работы с патогенными биологическими агентами» (СП 1.2.731-99). Что касается профессиональных групп медицинских работников, занятых лечением и обслуживанием людей или животных, больных инфекционными заболеваниями, то их условия труда могут быть отнесены к тем же классам, что и при работе в лабораториях, по-видимому, только в тех случаях, когда речь идет о болезнях, непосредственно передающихся от человека к человеку, а для ветеринарных и сельскохозяйственных работников - соответственно, от животных к человеку воздушно-капельным или контактным путем.

В этом случае число медицинских работников (профессий), имеющих контакт с микроорганизмами I - II групп патогенности и подвергающихся риску заражения в процессе труда, сократится, поскольку, к примеру, СПИД, парентеральный гепатит передаются от человека к человеку только парентерально (через половой контакт или кровь), а геморрагические лихорадки вообще не передаются от человека к человеку. Иными словами, при нахождении в терапевтических стационарах инфекционных больниц и отделений такие больные не представляют опасности для персонала.

Исключение составляют медицинские работники хирургических отделений и акушерских стационаров, занятые непосредственным оказанием медицинской помощи путем оперативного вмешательства с риском нарушения целостности перчаток. Оценка биологического фактора для этой группы специалистов должна учитывать вероятность попадания в кровь работника (хирурга, акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, операционной сестры, акушерки) возбудителей ряда инфекционных болезней, прежде всего - парентеральных вирусных гепатитов В и С, СПИДа и сифилиса вследствие повреждения перчаток и травмирования пальцев рук в процессе оперативного вмешательства либо наличия микроскопических ран на руках медицинского работника.

Известно, что при проведении плановых хирургических и акушерско-гинекологических вмешательств пациентов предварительно обследуют на вирусные гепатиты, ВИЧ и сифилис. Однако даже зная о наличии у оперируемого больного одного из этих заболеваний, медицинские работники, во-первых, не имеют права отказаться от операции, а во-вторых - не имеют гарантированной защиты от повреждения перчаток и пальцев рук при проведении оперативного вмешательства. Еще большему риску подвергаются медицинские работники, оказывающие экстренную медицинскую помощь в хирургических и акушерско-гинекологических стационарах, когда оперативное вмешательство производится по жизненным показаниям больного без проведения предварительных анализов.

Поскольку возбудители названных болезней входят в основном в I - II группы патогенности, причем именно у медицинских работников в стране ежегодно выявляется некоторое количество случаев профессиональных заболеваний гепатитами В и С, условия труда данной группы лиц согласно Р 2.2.2006-05 следует относить к классу 4.

Теперь о медицинских работниках, которые работают не в специализированных (для тех или иных инфекционных больных) медицинских учреждениях. Обратимся вновь к Классификации патогенных для человека микроорганизмов. В III группу патогенности включены вирусы гриппа, полиомиелита, ветряной оспы, ОРВИ, полиневритов, пневмоний, бронхитов, бронхиолитов, эпидемического паротита, кори, конъюнктивитов, краснухи и множества других инфекционных заболеваний. Многие из них легко передаются от человека к человеку воздушно-капельным путем, причем большинство так называемых детских инфекций у взрослых людей протекает значительно тяжелее и чаще сопровождается осложнениями. Кстати, в III группу патогенности включен и возбудитель туберкулеза, то есть по степени опасности для человека все перечисленные микроорганизмы сопоставимы.

Большинство названных болезней на начальном этапе может протекать со стертой клинической картиной. При этом заразиться ими от больного человека имеет возможность любой работник медицинской организации амбулаторного или стационарного типа - от врача скорой помощи и регистратора до руководителя учреждения.

Грипп или ОРВИ, в отличие от туберкулеза, редко рассматривается в качестве профессионального заболевания у медицинского работника. Однако грипп может привести к тяжелому осложнению (с последующей инвалидностью или смертью работника), либо, по меньшей мере, - к длительной нетрудоспособности. Если медицинский работник заразился на своем рабочем месте, то случай, безусловно, может и должен рассматриваться как страховой в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Это не противоречит ни Федеральному закону «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», ни Перечню профессиональных заболеваний, ни Трудовому кодексу РФ.

То же можно сказать о краснухе в случае заражения беременной женщины - медицинского работника и на-ступившего вследствие этого тяжелого осложнения для плода или ребенка и т.д. Если во всех этих случаях мы будем относить условия труда медицинских работников к классу 2, вряд ли мы окажемся на стороне защиты их прав на компенсацию в случае утраты здоровья или даже жизни в процессе труда. Не исключено, что вероятность наступления подобного страхового случая несколько ниже, чем, скажем, вероятность заражения легочной чумой от больного человека или высокопатогенным вирусом в специализированной лаборатории, хотя доказательные исследования на этот счет нам неизвестны. Вместе с тем работник специализированного медицинского учреждения, как правило, лучше подготовлен в области охраны труда и четко знает, с чем может столкнуться в процессе трудовой деятельности. К тому же он чаще всего защищен специальными средствами индивидуальной и коллективной защиты, системой обязательной первичной медицинской профилактики и динамического медицинского наблюдения.

В то же время, к примеру, медицинский регистратор в муниципальной поликлинике, выдавая амбулаторные карты больным гриппом в период сезонной эпидемии, практически не имеет защиты от заражения. Возможность осложнений после гриппа определяется в основном состоянием его здоровья, реакцией организма на инфекцию и качеством оказания последующей медицинской помощи. Это в полной мере можно отнести к работникам большинства других медицинских организаций - поликлиник, стационаров, стоматологических отделений, различных медицинских центров и клиник и др.

Заметим: медицинский работник, конечно, может заразиться гриппом или любой другой инфекцией не толь-ко на рабочем месте, но и, например, в общественном транспорте. Вместе с тем данные многочисленных исследований убедительно свидетельствуют о том, что у медицинских работников вероятность заражения в процессе труда многократно выше.

Можно ли приравнять работников общей медицинской сети к работникам патоморфологических отделений, прозекторских и моргов по значимости биологического фактора? Однозначно ответить на этот вопрос сложно, поскольку о специальных исследованиях на этот счет неизвестно. Можно лишь сказать, что, скорее всего, специалисты-патоморфологи, как и работники других специализированных учреждений, профессионально более подготовлены к опасности заражения в процессе своего труда и имеют возможность более тщательно, чем, например, хирурги соблюдать требования безопасности, так как у первых отсутствует такой фактор, как дефицит времени из-за жизненных показанияй больного.

Что касается сравнения работников патоморфологических отделений и медицинских работников терапевтического профиля, то для обоснованного заключения необходимо было бы провести специальные исследования с оценкой вероятности заражения патогенными микроорганизмами непосредственно в процессе трудовой деятельности. Полагаем, что до настоящего времени в стране вряд ли был зафиксирован хотя бы один случай профессионального заболевания инфекционной природы у работника прозекторской или морга. Наличие в практике отечественной профпатологии случаев профессиональных заболеваний медицинских работников туберкулезом свидетельствует не столько о более высокой опасности возбудителя туберкулеза, сколько о сложности заражения им вне длительного контакта с больными людьми вследствие наличия у большинства взрослого населения естественной устойчивости к возбудителю.

В ближайшее время вряд ли удастся встретить страховой случай заражения в процессе труда (то есть профессиональное заболевание) патоморфолога, участкового терапевта или патронажной медицинской сест-ры. Это, увы, не означает, что подобных случаев не существует.

Сегодня в огромном количестве видов экономической деятельности у работников десятилетиями не выявляются даже типичные профессиональные заболевания, к примеру, - нейросенсорная тугоухость или вибрационная болезнь, - при безусловном наличии на рабочих местах соответствующих вредных факторов рабочей среды. Это отдельная очень болезненная тема: почему в современной России уровень профессиональной заболеваемости в десятки раз ниже, чем в экономически развитых странах.

Наше общество экономически и социально еще не готово к тому, чтобы признать приоритет здоровья работающего человека перед всеми другими жизненно важными приоритетами, включая право на труд и достойный заработок. Это одинаково характерно как для индивидуального, так и для общественного сознания. Пока есть работа и удовлетворяющая на данный период заработная плата, российский работник, по-видимому, будет прилагать максимум усилий к тому, чтобы профессиональное заболевание у него не было выявлено, поскольку вследствие этого рабочее место и заработок будут утрачены, а предусмотренные обществом социальные компенсации не обеспечат необходимого качества жизни.

Добавим к этому характерную для большинства работников низкую юридическую грамотность в области прав на охрану здоровья и социальную защиту, а также относительно небольшой опыт судебных решений в соответствующей области. Медицинские работники в этом отношении - не исключение. Сходными категориями мыслит и работодатель - ему не нужны «лишние заботы», связанные с профессиональным заболеванием, тем более что они не нужны работнику. Помимо прочего, работодатель всерьез может быть заинтересован в улучшении результатов аттестации рабочих мест (АРМ). Плохие результаты повлекут за собой не только и даже не столько выявление возможных профессиональных заболеваний, сколько затраты на льготы и компенсации, а также увеличение объемов периодических медицинских осмотров, то есть значимые финансовые вложения. «Свои интересы» есть в этом вопросе и у Фонда социального страхования РФ, и у медицинских организаций.

Иными словами, несмотря на то, что современный уровень профессиональной заболеваемости в России не отражает фактических условий труда, сложившаяся ситуация в определенной степени объективна, по-скольку обусловлена сформировавшимися социально-экономическими реалиями. Тем не менее, для профессионалов очевидно, что подобное положение не сможет сохраняться долго. Это, прежде всего, определяется широкой интеграцией российской экономики в мировую и глобализацией большинства социальных проблем, включая вопросы охраны здоровья работающего населения. Уже в ближайшее десятилетие, на наш взгляд, следует ожидать существенного роста уровня профессиональной заболеваемости в России. В конечном счете он должен стать сопоставимым с показателями большинства развитых стран. Это может послужить одним из оснований для пересмотра объема социальных компенсаций за утраченное в процессе труда здоровье.

Именно этот аспект, на наш взгляд, достаточно тесно увязан с проблемой так называемых льгот и компенсаций за вредные и/или опасные условия труда, которые сегодня непосредственно определяются результатами аттестации рабочих мест (специальной оценки условий труда, - прим. ред.). Эта проблема требует отдельного рассмотрения. Отметим лишь, что ни доплата к заработку, начиная от 4% заработной платы, ни сокращенный рабочий день, ни дополнительный отпуск не компенсируют утрату здоровья в результате длительной работы во вредных условиях труда. Более того, компенсации способствуют существенному его ухудшению, поскольку работодатель, по минимуму компенсируя вредные условия труда, не торопится их улучшать, а работник не готов к тому, чтобы тратить мизерные доплаты и компенсации на собственное оздоровление.

Можно с высокой вероятностью допустить: если бы в системе социального страхования уровень компенсаций за утрату здоровья в процессе труда обеспечивал работнику сохранение привычного качества жизни, то ему было бы проще принять вероятность развития у него профессионального заболевания, чем отстаивать право на льготы и компенсации за работу во вредных условиях труда.

Теперь о защите временем. Никто не доказал, что именно этого количества времени достаточно, чтобы действие вредных факторов рабочей среды и трудового процесса не отразилось на здоровье. Отечественные гигиенические нормативы базируются на 8-часовом рабочем дне и 40-часовой рабочей неделе, однако никто не может гарантировать, что сокращение этого времени на 10% обеспечивает снижение неблагоприятного эффекта воздействия фактора до безопасного уровня.

Более того, специалистам хорошо известно, что даже при воздействии допустимых уровней у части наиболее чувствительных людей могут возникнуть нарушения здоровья профессионального генеза. Для веществ, обладающих аллергенным действием, находят даже обратную зависимость: чем ниже концентрация, тем тяжелее эффект (хотя это не имеет прямого отношения к биологическим факторам).

Из всего сказанного, на наш взгляд, можно сделать следующие выводы.

Если в стране будет сохранена современная парадигма классификации условий труда, то Руководство Р 2.2.2006-05 нуждается в скорейшем пересмотре по многим положениям, в том числе - по критериям и показателям вредных биологических факторов рабочей среды.

Для медицинских работников, занятых в медицинских организациях общего профиля, сохраняется вероятность заражения инфекционными заболеваниями в процессе труда. Это в большинстве случаев, на наш взгляд, не позволяет оценивать их условия труда на уровне класса 2. Для обоснования дифференцированного подхода к оценке условий труда медицинских работников этой группы по степени выраженности воздействия биологического фактора необходимо проведение специальных клинико-эпидемиологических исследований.

Существующая в стране система льгот и компенсаций за вредные условия труда нуждается в серьезном реформировании.

Очевидно, что методики (а возможно, и методология) оценки условий труда к примеру, врача-нейрохирурга и шахтера должны быть различными. Необходимо разработать серию подзаконных актов для более четкого организационно-методического обеспечения аттестации рабочих мест (специальной оценки условий труда) в различных видах экономической деятельности. Существенно более объективной (и, что важнее, более результативной по сравнению с аттестацией рабочих мест по условиям труда) является методология оценки и управления профессиональными рисками. Это обусловливает целесообразность ее широкой апробации и внедрения в условиях современной России. Представляется целесообразным разработать корпоративные (отраслевые) регламенты оценки условий труда в рамках локальных систем управления профессиональными рисками с учетом специфики трудовой деятельности. На наш взгляд, это должно было бы стать заботой соответствующих отраслевых профсоюзов и объединений работодателей.

Работу с культурами микробов I и II групп можно проводить только с разрешения Центральной режимной комиссии Главного управления карантинных инфекций Министерства Здравоохранения РФ.

Работа с возбудителями III и IV групп требует соблюдения обычного режима работы лаборатории, обеспечивающего надежную защиту персонала лаборатории от внутри лабораторных заражений в процессе исследований и надлежащее обеззараживание материала, исключающее возможность распространения возбудителей за пределы лаборатории. Лаборатории, производящие работы с микроорганизмами 111 и 1V группы патогенности должны располагаться в отдельно стоящих зданиях, не связанных с производственными помещениями, или в изолированном блоке здания, имеющим отдельный вход, а лаборатории, работающие с микроорганизмами 1V группы патогенности могут располагаться в изолированном блоке производственного корпуса.

Порядок хранения культур I -1 V групп

Культуры хранят в пробирках на плотных питательных средах и в ампулах в лиофилизированном состоянии. На пробирках должны быть наклеены этикетки с номерами штамма по инвентарной книге, названием возбудителя и датой пересева. Культуры хранят в холодильниках или сейфах.

Порядок передачи культур микробов внутри учреждения и за его пределы. Из лаборатории в лабораторию в пределах одного учреждения культуры микробов III-IV групп передаются по письменному разрешению заведующего; возбудители I- группы-с разрешения руководителя учреждения. Для выдачи культур за пределы лаборатории необходимо официальное требование за подписью руководителя учреждения, скрепленное гербовой печатью.

Требования, предъявляемые к работе в бактериологической лаборатории

Доставка в лабораторию материала проводится в контейнерах, биксах или в сумках-холодильниках.

Во время работ с патологическим материалом, которые проводят в боксах и предбоксниках, двери должны быть закрыты, выход из бокса во время работы запрещен.

После окончания работы все объекты содержащие патогенные биологические агенты (ПБА), убираются в холодильники, термостаты, шкафы.

Слив необеззараженных жидкостей в канализационную сеть запрещен.

Посуда со сгустками крови подлежит обеззараживанию дезинфицирующими растворами;

После завершения работы в «заразной» зоне все ее помещения запираются и опечатываются;

Хранение ПБА, их учет, передача, транспортировка и уничтожение проводится в соответствии с требованиями СП 1.2.036-95.

В одном и том же помещении допускается поочередное проведение диагностических и экспериментальных исследований после проведения дезинфекции помещения;

В лаборатории должен храниться минимальный недельный запас дезинфицирующих средств;

Контроль работы автоклавов проводят в соответствии с «Методическими указаниями по контролю работы паровых и воздушных стерилизаторов».

Обязательно проводить текущую уборку помещений ежедневно влажным способом после окончания рабочего дня: в «чистой» зоне лаборатории с использованием моющих средств. Уборку «заразной» зоны проводят с применением дезинфектантов;

В боксах обязательно еженедельная генеральная уборка с применением дезинфицирующих средств. После проведения влажной уборки, проводят обязательную дизенфекцию с помощью бактерицидных ламп.

Требования, предъявляемые к работе в вирусологической лаборатории

- режим работы в вирусологической лаборатории направлен на предупреждение внутри лабораторного заражения персонала;

Персонал лабораторий проходит тщательный инструктаж и обеспечивается спецодеждой, необходимой для работы с вируссодержащим материалом. Все сотрудники должны работать в защитной одежде;

Все исследования в вирусологических лабораториях проводится в специально оборудованных помещениях;

- в вирусологических лабораториях разрешается работа с вирусами только 111 и! V группы. Все культуры, подозрительные на возбудителей 1 или 11 группы, немедленно пересылаются в специализированные лаборатории. При проведении вирусологических исследований объектов окружающей среды персонал должен работать в спецодежде, которую необходимо менять не реже одного раза в три дня, а маски 2-3 раза в день;

При работе в боксе надевают два халата (верхний должен быть стерильным), стерильную шапочку и маску при работе с вируссодержащим материалом или клеточными культурами пробки из пробирок флаконов извлекают только над пламенем горелки.

Требования, предъявляемые к работе в микологической лаборатории

Согласно инструкции СП 1.2. 036-95 Госкомэпиднадзора РФ, Москва, 1996 г «Порядок учета, хранения, передачи и транспортировки микроорганизмов 1-4 групп патогенности» дрожжевые, плесневые грибы и дерматофиты принадлежат к 3-4 группам возбудителей инфекционных болезней, а грибы, вызывающие гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоидоз, относятся ко 2 группе патогенности. Проводить работу с культурой грибов 2 группы патогенности разрешено только на основании особого разрешения, с соблюдением инструкций по технике безопасности;

- если забор материала проводят с ног, то используют специальную скамейку, покрытую клеенкой;

Салфетки, пелерины, используемые при заборе подвергают обеззараживанию с использованием кипячения (15мин) или полного погружения в дезраствор (5% раствор хлорамина на 3 часа или 5% осветленную хлорную известь на 2 часа).

Исследуемый материал транспортируют в металлической или пластмассовой таре (ящики с крышками, биксы, которые ежедневно обрабатывают дезрасворами.)

Посевы патологического материала необходимо проводить около газовой горелки. На засеянных чашках и пробирках необходимо ставить четкие, разборчивые надписи, в которых указывается дата посева, номер анализа.

Загрязненную в ходе исследования лабораторную посуду (пипетки, шпатели, предметные и покровные стекла) необходимо подвергнуть обеззараживанию. Для этого их погружают в 5% раствор хлорамина или 5% раствор осветленной хлорной извести на 2-3 часа. После чего обеззараженную посуду подвергают мойке и кипячению;

Остатки исследуемого материала (ткань, кожные и ногтевые чешуйки), отработанные культуры грибов автоклавируют при 2 атм. (132 0 С) в течение 20 мин, при 1,5 атм. (126 0 С) в течении 30 мин;

Жидкий исследуемый материал (кровь, мочу, мокроту, промывные воды, фекалии смешанные с водой 1:1), засыпают хлорамином или хлорной известью 200 г/л на 2 часа с последующей эвакуацией в канализацию.

Согласно п. 29 Методики проведения СОУТ, утв. Приказом МТСЗ РФ от 24.01.2014 г. №33н

Отнесение условий труда к классу (подклассу) условий труда при воздействии биологического фактора (работы с патогенными микроорганизмами ) осуществляется независимо от концентрации патогенных микроорганизмов и без проведения исследований (испытаний) и измерений в отношении:

• рабочих мест медицинских и иных работников , непосредственно осуществляющих медицинскую деятельность.

Рассмотрим следующие понятия:

СКОБКИ — парный знак препинания для выделения отдельных слов или частей предложения, содержащих пояснения к основному тексту.

Согласно ст.2 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

10) медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

13) медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность;

Согласно статье 14 ФЗ №426-ФЗ

Статья 14. Классификация условий труда

1) подкласс 3.1 (вредные условия труда 1 степени) — условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, после воздействия которых измененное функциональное состояние организма работника восстанавливается, как правило, при более длительном, чем до начала следующего рабочего дня (смены), прекращении воздействия данных факторов, и увеличивается риск повреждения здоровья;

2) подкласс 3.2 (вредные условия труда 2 степени) — условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых способны вызвать стойкие функциональные изменения в организме работника, приводящие к появлению и развитию начальных форм профессиональных заболеваний или профессиональных заболеваний легкой степени тяжести (без потери профессиональной трудоспособности), возникающих после продолжительной экспозиции (пятнадцать и более лет);

3) подкласс 3.3 (вредные условия труда 3 степени) — условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых способны вызвать стойкие функциональные изменения в организме работника, приводящие к появлению и развитию профессиональных заболеваний легкой и средней степени тяжести (с потерей профессиональной трудоспособности) в период трудовой деятельности;

4) подкласс 3.4 (вредные условия труда 4 степени) — условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых способны привести к появлению и развитию тяжелых форм профессиональных заболеваний (с потерей общей трудоспособности) в период трудовой деятельности.

5. Опасными условиями труда (4 класс) являются условия труда, при которых на работника воздействуют вредные и (или) опасные производственные факторы, уровни воздействия которых в течение всего рабочего дня (смены) или его части способны создать угрозу жизни работника, а последствия воздействия данных факторов обусловливают высокий риск развития острого профессионального заболевания в период трудовойдеятельности.

Согласно статье 26 ФЗ №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

Статья 26. Санитарно-эпидемиологические требования к условиям работы с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами

1. Условия работы с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами, в том числе условия работы в области генной инженерии, и с возбудителями инфекционных заболеваний не должны оказывать вредное воздействие на человека.

2. Требования к обеспечению безопасности условий работ, указанных в пункте 1 настоящей статьи, для человека и среды обитания устанавливаются санитарными правилами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

3. Осуществление работ с биологическими веществами, биологическими и микробиологическими организмами и их токсинами допускается при наличии санитарно-эпидемиологических заключений о соответствии условий выполнения таких работ санитарным правилам.

2.1.2. Деятельность каждого структурного подразделения (микробиологической лаборатории, цеха, производственного участка и т.п.), связанная с использованием ПБА III-IV групп, должна осуществляться на основании санитарно-эпидемиологического заключения в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

Согласно СП (санитарно-эпидемиологическим правилам) 1.3.3118-13 «Безопасность работы с микроорганизмами I-II групп патогенности (опасности)», утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.11.2013 N 64

II. Требования к организации работ с ПБА I-II групп в лабораториях

2.1. Общие требования

2.1.1. Каждое структурное подразделение, проводящее работу с ПБА I-II групп, должно иметь санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения определенного вида работ с конкретными видами микроорганизмов.

Согласно Санитарным правилам от 30.04.2003 г. СП 1.2.1318-03 Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний человека I-IV групп патогенности (опасности), генно-инженерно-модифицированными микроорганизмами, ядами биологического происхождения и гельминтами, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 30.04.2003 N 85

II. Общие положения

2.1. Санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний I-IV групп патогенности выдают на каждое структурное подразделение (лабораторию) юридического лица или индивидуального предпринимателя на проведение конкретных видов работ с определенными видами или группами микроорганизмов.

III. Порядок выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о возможности проведения работ с ПБА I-IV групп патогенности

3.1. Санитарно-эпидемиологическое заключение о возможности проведения работ с возбудителями инфекционных заболеваний I-IV групп патогенности выдают Главный государственный санитарный врач Российской Федерации и главные государственные санитарные врачи по субъектам Российской Федерации.

3.2. Заключение выдают отдельно на каждое структурное подразделение (лабораторию) юридического лица или индивидуального предпринимателя, осуществляющих или планирующих осуществлять деятельность, связанную с использованием ПБА.

В Заключении указывают:

• для всех видов работ (экспериментальных, производственных и диагностических) с возбудителями инфекционных заболеваний I-II групп патогенности, для экспериментальных и производственных работ с возбудителями инфекционных заболеваний III-IV групп патогенности — виды микроорганизмов;
• для диагностических исследований с возбудителями инфекционных заболеваний III-IV групп патогенности — группу патогенности (опасности).

Таким образом , для идентификации биологического фактора на рабочих местах, подлежащих СОУТ необходимы следующие документы:

1. Санитарно-эпидемиологическое заключение на право выполнения работ с патогенными микроорганизмами (с указанием группы патогенности);
2. Положения или инструкции, определяющие режим безопасной работы с ПБА в конкретных условиях;
3. Локальные документы (приказы) о допуске персонала к работе с ПБА;
4. Документы, подтверждающие обучение и проверку знаний персонала по биологической безопасности (программы обучения, журналы инструктажей на рабочем месте, протоколы проверки знаний);
5. Документы, определяющие требования к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий (режимы обеззараживания, использование рабочей одежды и средств индивидуальной защиты);
6. Перечень контингентов работников, подлежащих медицинским осмотрам с указанием вредных факторов, сведения о вакцинопрофилактике персонала. Результаты по оценке уровня воздействия и концентрации в организме человека факторов окружающей среды (биомаркеры);
7. Результаты ранее проводившихся на данном рабочем месте исследований (испытаний) и измерений вредных и (или) опасных факторов (протоколы производственного контроля);
8. Заключение по результатам токсикологических исследований;
9. Форма 14 «Сведения о деятельности подразделений медицинской организации, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, утвержденная приказом Росстата от 27.11.2015 г. №591. Журнал учёта инфекционных заболеваний

При наличии в медицинской организации штатного эпидемиолога отнесение видов работ и персонала к категориям работников, подлежащих оценке по БФ без проведения измерений, и отнесение к классам вредности условий труда следует проводить совместно с эпидемиологом .

Проблемы:

• проводя идентификацию БФ, мы смешиваем вредные условия труда и риски;
• получаем в итоге — разные результаты СОУТ в разных учреждениях здравоохранения у одинаковых врачей

Таким образом, в медицинских учреждениях нет работы с патогенными микроорганизмами, так как работа с патогенными микроорганизмами это — выделение патогенной клетки, ее культивирование, выращивание, использование в определенных целях. Этим занимаются специализированные лаборатории, чаще в институтах. В медицинские учреждения есть воздействие биологического фактора, но нет работы со штаммами.

Работа с патогенными микроорганизмами — это работа с культурами — чистыми и при медицинской деятельности не встречается, т.к. культура — это искусственно выращенный штамм только в специализированных лабораториях.

Выявление работ с патогенными микроорганизмами во всем медицинском или социальном учреждении автоматически приводит к факту нарушения санитарного законодательства РФ, регламентирующего работы с патогенными микроорганизмами различных групп опасности и является основанием для применения контролирующими органами санкций в соответствии с законодательством РФ.