Карта диспансерного наблюдения ф 030 у. Контрольная карта диспансерного наблюдения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг

Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 26.02.2015, N 0001201502260006).
____________________________________________________________________

В соответствии с пунктом 5.2.11 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации , утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898), 6.2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2004, N 35, ст.3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг,

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).

1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).

____________________________________________________________________
Приложение N 2 утратило силу с 9 марта 2015 года - .
____________________________________________________________________

1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).

____________________________________________________________________
Приложение N 3 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).

____________________________________________________________________
Приложение N 4 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).

1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).

____________________________________________________________________
Приложение N 6 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).

1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).

____________________________________________________________________
Приложение N 8 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).

____________________________________________________________________
Приложение N 9 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).

____________________________________________________________________
Приложение N 10 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).

1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).

____________________________________________________________________
Приложение N 12 утратило силу с 9 марта 2015 года - приказ Минздрава России от 15 декабря 2014 года N 834н .
____________________________________________________________________

1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра В.И.Стародубова.

Министр
М.Зурабов

Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
14 декабря 2004 года,
регистрационный N 6188

Приложение 1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг

Приложение 1
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

1. Настоящий Порядок регулирует предоставление первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (далее - граждане) в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

2. При обращении граждан в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у) с маркировкой литерой "Л".

Заполняется "Талон амбулаторного пациента" (учетная форма N 025-12/у), с которым гражданин направляется на прием к участковому врачу, фельдшеру.

3. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером при первичном медицинском осмотре пациента проводится углубленное обследование с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяются индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, в соответствии с которым производится запись в "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (форма N 030/у-04).

4. Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца - патронаж участковой медицинской сестры.

При наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения, лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию.

5. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение:

- организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому);

- при необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию;

В случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому.

6. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные Перечнем лекарственных средств , утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении Перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2004, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.

В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

7. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер при наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому гражданину в соответствии с его заболеванием назначает санаторно-курортное лечение, с заполнением справки для получения санаторно-курортной путевки и оформлением санаторно-курортной карты.

8. При выписке рецептов (учетная форма N 148/у - "Л"), справок для получения санаторно-курортных путевок, (учетная форма N 070/у-04), оформлении санаторно-курортных карт (учетная форма N 072/у-04 или N 076/у-04 - для детей) делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой "Л".

9. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером составляется "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у).

10. С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети данные из истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) переносятся во "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (учетная форма N 052-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.

11. Организационно-методический кабинет учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет мониторинг предоставляемой медицинской помощи и представляет главному врачу учреждения информацию о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг не реже 1 раза в квартал.

Приложение 2. Форма N 025/у-04

Приложение 2
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

____________________________________________________________________

за период с


Заполняется специалистом ОМК						Заполняется на основании сведений аптечного учреждения*
	Дата выписки	Код (Ф.И.О.) врача	Ф.И.О. пациента	Серия и номер страхового полиса ОМС	Серия и номер выписанного рецепта	Дата отпуска	Наимено- вание отпущен- ного ЛС (код)	Стоимость упаковки	Отпущено упаковок	Общая стоимость 1 отпуска



Итого на общую сумму
	(прописью)
Специалист ОМК
		подпись
Работник аптечного учреждения

________________

* представляется в ЛПУ 2 раза в месяц.

Приложение 8. Инструкция по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"

Приложение 8
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

____________________________________________________________________
Утратило силу с 9 марта 2015 года на основании

См. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________

Приложение 13. Инструкция по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"

Приложение 13
к приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22 ноября 2004 года N 255

"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (далее - Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.

В верхнем левом углу указываются полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

Сведения формируются за квартал, начиная с первого и кончая последним днем месяца отчетного периода.

Графы с 1 по 7 заполняются в ОМК медицинского учреждения на основании "Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у) и "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04). Графы с 8 по 12 - на основании сведений аптечных учреждений.

В графе 1 проставляется номер по порядку выписанных лекарственных средств.

В графе 2 указывается дата выписки лекарственного средства.

В графе 3 указывается код врача, принятый в учреждении, или Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.

В графе 4 - Ф.И.О. пациента.

В графе 5 проставляются серия и номер страхового полиса ОМС.

В графе 6 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.

В графе 7 - серия и номер выписанного рецепта.

В графе 8 проставляется дата отпуска лекарственного средства аптечным учреждением.

В графе 9 указывается наименование отпущенного лекарственного средства.

В графе 10 "Стоимость упаковки лекарственного средства" - стоимость упаковки указывается в рублях и копейках.

В графе 11 "Отпущено упаковок" - общее количество упаковок лекарственного средства, отпущенного по указанному рецептурному бланку.

В графе 12 указывается общая стоимость отпущенного лекарственного средства (сведения для формирования 8-12 граф представляются аптечным учреждением два раза в месяц).

В последней строке "Итого" графы 12 указывается общая стоимость отпущенных лекарственных средств за отчетный период.

В подстрочнике указывается эта стоимость прописью.

Форма подписывается заведующим ОМК и работником аптечного учреждения с указанием фамилии, имени, отчества и подписи.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"

Учреждение: (подчеркнуть и вписать) детская поликлиника N ____, детское отделение поликлиники N ____, детское отделение больницы N ___ (при осмотре другим, не поименованным в настоящем перечне учреждением, в поле "другое учреждение" вписывается его наименование и номер) и вписать адрес учреждения.

Дата заполнения: вписать день, месяц, год (например, 01.02.2004)

1. Фамилия, имя, отчество (вписать полностью).

2. Дата рождения: вписать день, месяц, год (например, 07.05.2001)

3. Пол: (вписать) мужской, женский (в случае неопределенного пола выбрать пол в соответствии с желанием матери)

4. Этническая принадлежность: (вписать) этническую (национальную) принадлежность ребенка (с согласия родителей).

5. Место проживания (на момент диспансеризации): вписать республика, область, край, автономный округ, автономная область, район, город (поселок, село, деревня), улица, дом, квартира.

6. Временно проживает в данном населенном пункте: подчеркнуть ответ "да" в случаях временного проживания ребенка из другого субъекта Российской Федерации, района, города или другого государства во время проведения диспансеризации, в остальных случаях подчеркнуть ответ "нет".

7. Место воспитания (пребывания) ребенка: подчеркнуть один из вариантов - семья, дом ребенка, детский дом, специальный (вспомогательный) детский дом, детский дом-интернат, социальный приют, колония для несовершеннолетних.

Если место воспитания не входит в этот перечень, то в поле "другое место" вписать название учреждения.

8. Посещает дошкольное образовательное учреждение: этот пункт не подлежит заполнению в случае, если ребенок находится на воспитании в каком-либо учреждении либо учится; в остальных случаях заполняется путем подчеркивания вначале ответов "нет" или "да", а при ответе "да" - одного из вариантов: "ясли", "детский сад", "ясли-сад".

9. Учится: подчеркнуть одно из следующих наименований: образовательное учреждение (школа, колледж, гимназия и др.), школа-интернат, школа при воинской части, специальное учреждение для обучающихся воспитанников с отклонениями в развитии (для детей с нарушениями зрения, слуха, отставанием в интеллектуальном развитии и т.п.), учреждение начального или среднего профессионального образования (техникум, училище и т.п.), если место учебы не входит в этот перечень, то в поле "другое место обучения " нужно вписать его название.

10. Не учится: в случаях, когда ребенок не учится, следует выбрать и подчеркнуть один из двух вариантов: по состоянию здоровья, по социальным причинам (работает, безнадзорный/беспризорный и др.).

11. Работает: подчеркнуть "да" или "нет"

12. Оценка физического развития: вначале вписать цифры, характеризующие массу ребенка (при цифрах менее 1 кг следует поставить впереди ноль и точку) и рост (в см), затем подчеркнуть один из двух вариантов ответов - нормальное или отклонение (в соответствии с региональными нормативами), при наличии отклонений подчеркнуть один или два ответа - дефицит массы тела или избыток массы тела и / или низкий рост или высокий рост.

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Психомоторная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.2. Интеллект: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

13.3. Эмоционально-вегетативная сфера: подчеркнуть один из вариантов ответов - норма или отклонение.

14. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" (в случае наличия заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению); затем вписать заболевания, отмеченные ранее у ребенка, в соответствии с Международной классификацией болезней-10 (МКБ-10), указать их шифры.

15. Состояние здоровья по результатам проведения настоящего диспансерного обследования: вначале подчеркнуть один из двух вариантов - "здоров" или "болен" в случае наличия функционального или хронического заболевания (заболеваний); затем вписать заболевания, имеющиеся у ребенка, в соответствии с МКБ-10 указать их шифры и по каждому диагнозу подчеркнуть по одному из вариантов ответов (Функциональная патология или хроническое заболевание) и (Диагноз предварительный или уточненный), а также подчеркнуть в подпункте "Диспансерный учет" ответ "состоял ранее" или "взят впервые".

16. Инвалидность: подчеркнуть один из вариантов - нет, с рождения, приобретенная.

17. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности у детей: подчеркнуть классы болезней, по которым у ребенка установлена инвалидность, в случае выбора конкретного заболевания из класса болезней ("из них") следует подчеркнуть не только данное заболевание, но и класс болезни, к которой относится выбранное заболевание (например: Врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы).

19. Группа здоровья: подчеркнуть один из вариантов - I, II, III, IV, V.

20. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии рекомендаций по лечению (реабилитации, коррекции) при проведении предыдущего диспансерного осмотра. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

21. Рекомендации по дальнейшему лечению в связи с заболеванием: этот пункт заполняется при наличии функциональных отклонений и хронических заболеваний. Вначале вписать диагноз и код по МКБ 10, затем подчеркнуть по каждому из диагнозов "нет" или "да" и при выборе "да" подчеркнуть в каждом случае необходимые ответы: "в амбулаторно-поликлиническом учреждении", "в круглосуточном стационаре", "в дневном стационаре", "в санатории" (от одного до всех).

22. Потребность в медико-педагогической коррекции в образовательном учреждении: подчеркнуть один из вариантов - не нуждается, нуждается.

Врач-педиатр: вписать фамилию и инициалы и расписаться.

Заполненные формы передаются по месту подготовки данных на машинных носителях.

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

^ КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

Фамилия врача __________________│Код или N медицинской карты

│амбулаторного больного (истории

│развития ребенка) _______________

Должность ______________________│1. Заболевание, по поводу

│которого взят под диспансерное

│наблюдение ______________________

Дата взятия на учет ____________│2. Диагноз установлен впервые в

│жизни ___________________________

│3. Код по МКБ ___________

Дата снятия с учета ____________│4. Сопутствующие заболевания ____

│_________________________________

Причина снятия _________________│5. Заболевание выявлено:

│5.1. при обращении за лечением

│5.2. при профосмотре

│ ┌─┬─┬─┐

│6. Код льготы │ │ │ │

│ └─┴─┴─┘

7. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

8. Пол М/Ж 9. Дата рождения _____________

10. Адрес проживания _____________________________________________

11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение) __________________

12. Профессия (должность) ________________________________________

13. Контроль посещений ___________________________________________

Даты явок

Назначено
явиться

Явился

Даты явок

Назначено
явиться

Явился

Для типографии!

При изготовлении документа формат А5

См. на обороте

Оборотная сторона ф. N 030/у

14. Сведения об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях,

осложнениях ______________________________________________________

__________________________________________________________________

15. Проводимые мероприятия (лечебно-профилактические, направление

на консультацию, в дневной стационар, госпитализацию, на

санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на

инвалидность)

N п/п	Дата начала	Дата окончания	Мероприятия

Подпись врача ____________

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ № 030/у-04

^ "КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ "

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

Номер участка │ │ │ Дата открытия карты │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

^ Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью

Фамилия, И., О. _________________________________________________________

1. Пол: муж. - 1; жен. - 2; 2. Житель города: - 1; села - 2;

┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

3. Дата рождения: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

4. Адрес: _______________________________________________________________

┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐

Код места жительства по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘

5. Вид оплаты: бюджеты всех уровней - 1; обязательное медицинское

Страхование - 2; добровольное медицинское страхование

3; платные медицинские услуги - 4; прочее - 5

6. Название страховой компании __________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Страховой полис серия │ │ │ │ │ │ │ номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

7. Место работы или учебы, должность ____________________________________

8. Законный представитель _______________________________________________

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│9. Дата начала наблюдения: │10. Дата недобровольного│

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │освидетельствования в течение│

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отчетного года: │

│ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

└──────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘

11. Динамика наблюдения:

┌───────────────────────┬──────────────────────┬────────────────────────┐

│Вид амбулаторной помощи│ Группа диспансерного │ Помощь оказывается с: │

│ * │ наблюдения │ │

│ │ ├────────┬───────┬───────┤

│ │ │ число │ мес. │ год │

│ │ │ │ │ │

├───────────────────────┼──────────────────────┼────────┼───────┼───────┤

│ │ │ │ │ │

└───────────────────────┴──────────────────────┴────────┴───────┴───────┘

* консультативно-лечебная помощь - "К"; диспансерное наблюдение - "Д";

активное диспансерное наблюдение - "АДН"; амбулаторное принудительное

наблюдение и лечение - "АПЛ"; только для наркологических больных:

профилактическое наблюдение - "П"; обязательное лечение - "ОЛ".

12. Контроль посещений в течение текущего года (включая посещения на

┌─────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬─────┬──────┐

│ │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │ Дата │Дата │ Дата │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼─────┼──────┤

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Назначено│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Явился │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴─────┴──────┘

│13. Дееспособен: да - 1; нет - 2; 14. Опека (попечительство): да - 1; │

│ нет - 2; │

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│15. Обследование на ВИЧ: результат положительный - 1; │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│дата выявления впервые в жизни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│результат отрицательный - 2; не обследован - 3 │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

16. Диагноз с датой установления и пересмотра

┌─────────┬────────────────────────────┬────────────┬───────────────────┐

│ Число, │ Диагноз │ Код в │ Код основного │

│мес., год│ │соответствии│ заболевания (+) │

│ │ │с V классом │ (применяется при │

│ │ │ МКБ-10 │двойной кодировке) │

│ │ │ │ │

├─────────┼────────────────────────────┼────────────┼───────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────────┴────────────────────────────┴────────────┴───────────────────┘

17. Сведения о госпитализациях:

┌────┬─────────────┬───────────┬───────────┬────────────┬───────────────┐

│ N │ Цель │ Дата │ Дата │ Код в │ Код основного │

│ п\п│госпитализа- │поступления│ выбытия │соответствии│заболевания (+)│

│ │ ции* │ (число, │ (число, │с V классом │ (применяется │

│ │ │мес., год) │мес., год) │ МКБ-10 │ при двойной │

│ │ │ │ │ │ кодировке) │

│ │ │ │ │ │ │

├────┼─────────────┼───────────┼───────────┼────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────┴─────────────┴───────────┴───────────┴────────────┴───────────────┘

* Цель госпитализации: лечение - 1; принудительное лечение - 2;

экспертиза: трудовая - 3; военная - 4; судебная - 5; наркологическая - 6;

другая - 7; прочие цели - 8

18. Отметки о случаях временной нетрудоспособности (для работающих)

┌────┬──────────────────────────┬────────────────────────────┬──────────┐

│ N │Дата открытия больничного │ Дата закрытая больничного │Число дней│

│п\п │ листа │ листа │ ВН │

│ │ │ │ │

├────┼──────────────────────────┼────────────────────────────┼──────────┤

│ │ │ │ │

└────┴──────────────────────────┴────────────────────────────┴──────────┘

19. Для инвалидов по психическому заболеванию:

┌──────────────┬───────────────────┬────────────────────┬───────────────┐

│ Дата │Группа инвалидности│ Срок очередного │Для работающих │

│ установления │ │переосвидетельство- │- место работы* │

│или пересмотра│ │ вания │ │

│ │ │ │ │

├──────────────┼───────────────────┼────────────────────┼───────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────┴───────────────────┴────────────────────┴───────────────┘

* Общее производство - 1; спеццех - 2; ЛТМ - 3; ЛПП - 4; прочее - 8

20. Суицидальные попытки:

┌─────┬─────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────┐

│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│N п\п│Дата совершения (число, мес.,│

│ │ год) │ │ год) │

│ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────────┼─────┼─────────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└─────┴─────────────────────────────┴─────┴─────────────────────────────┘

21. Судимости до обращения к психиатру (наркологу): да - 1; нет - 2

22. Общественно-опасные действия:

┌─────┬───────────────┬──────────────┬─────┬────────────────┬───────────┐

│N п\п│Дата совершения│ Статья УК РФ │N п\п│Дата совершения │ Статья УК │

│ │ ООД (число │ │ │ ООД (число, │ РФ │

│ │ мес., год) │ │ │ мес., год) │ │

│ │ │ │ │ │ │

├─────┼───────────────┼──────────────┼─────┼────────────────┼───────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└─────┴───────────────┴──────────────┴─────┴────────────────┴───────────┘

23. Заполняется в случае назначения принудительного лечения:

┌───┬────────┬─────┬───────┬─────┬───────┬─────┬────────┬─────┬─────────┐

│ N │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │ Дата │ Вид* │Дата реш.│

│п\п│решения │ │измене-│ │измене-│ │измене- │ │ суда об │

│ │ суда о │ │ ния │ │ ния │ │ния вида│ │окончании│

│ │ начале │ │ вида │ │ вида │ │(продле-│ │ принуд. │

│ │принуд. │ │(прод- │ │(прод- │ │ ния) │ │ лечения │

│ │лечения │ │ления) │ │ления) │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼─────┼───────┼─────┼───────┼─────┼────────┼─────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴─────┴───────┴─────┴───────┴─────┴────────┴─────┴─────────┘

* Виды принудительного лечения: амбулаторное - 1; в психиатрическом

стационаре: общего типа - 2; специализированного типа - 3;

специализированного типа с интенсивным наблюдением - 4

24. Динамика состояния

┌───┬──────────────────────┬───────────────────┬────────────────────────┐

│ N │ Дата начала ремиссии │ Дата окончания │ Длительность ремиссии │

│п\п│ (число, мес., год) │ ремиссии (число, │ │

│ │ │ мес., год) │ │

│ │ │ │ │

├───┼──────────────────────┼───────────────────┼────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───┴──────────────────────┴───────────────────┴────────────────────────┘

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│25. Дата закрытия карты: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

26. Причина прекращения наблюдения:

│выздоровление (значительное и │Только для больных, находившихся │

│стойкое улучшение) - 1 │под диспансерным наблюдением: │

│снятие диагноза психического │отсутствие сведений в течение│

│заболевания - 2 │длительного времени - 7 │

│выезд в другой район - 3 │Только для больных, получавших│

│передача под наблюдение в │консультативно-лечебную помощь: │

│другое учреждение - 4 │не обратился за помощью в течение│

│выбытие в стационарное │года - 8 │

│учреждение социального │ │

│обслуживания - 5 │ │

│смерть - 6 │ │

│другие причины - 9 │ │

│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │

│27. В случае смерти - указать дату смерти: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │

│28. Причина смерти: психическое заболевание - 1; передозировка│

│наркотиков - 2; соматическое заболевание (включая инфекционное) - 3;│

│самоубийство - 4; несчастный случай - 5; другие причины - 8; не│

│известна - 9 │

│_______________________________________________________________________│

Дополнительные сведения о больном

┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│29. Дата обращения к психиатру│37. Образование: │

│(наркологу) впервые в жизни │число законченных классов │

│┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ │ ┌─┬─┐ │

││ │ │ мес. │ │ │ │ │ год │среднеобразовательного │ │ │ │

│└─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ │учреждения └─┴─┘ │

│30. Сопутствующее психическое│не учился - 13│

│(наркологическое) заболевание │спец. корр. учр. для лиц с │

├───────────────────────────────────┤отклонениями в психическом │

├───────────────────────────────────┤развитии - 14│

├───────────────────────────────────┤начальное профессиональное - 15│

├───────────────────────────────────┤среднее профессиональное - 16│

│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │незаконч. высшее │

│код по МКБ-10 F│ │ │ │ │ │ │ │профессиональное - 17│

│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │высшее профессиональное - 18│

│31. Сопутствующее соматическое (в│прочее - 19│

│т.ч. неврологическое) заболевание │38. Источник средств существования:│

├───────────────────────────────────┤работа: │

├───────────────────────────────────┤ рабочий - 1│

├───────────────────────────────────┤ служащий - 2│

├───────────────────────────────────┤ прочее - 3│

├───────────────────────────────────┤пенсия по возрасту - 4│

│ ┌─┬─┬─┬─┐ │социальное пособие по │

│код по МКБ-10 │ │ │ │ │ │инвалидности - 5│

│ └─┴─┴─┴─┘ │социальное пособие по │

│32. Инвалидность по общему│безработице - 6│

│заболеванию: │стипендия - 7│

│группа инвалидности 1, 2, 3 │др. виды гособеспечения - 8│

│ребенок-инвалид - 4 │на иждивении у отд. лиц - 9│

│не инвалид - 5 │прочие - 10│

│33. Инвалид BOB: да - 1 нет - 2 │39. Проживает: │

│34. Участник BOB: да - 1 нет - 2 │в семье - 1│

│35. Семейное положение: │один - 2│

│никогда не состоял в браке - 1 │40. Условия проживания: │

│состоит в браке - 2 │собственный дом - 1│

│разведен (а) - 3 │отдельная квартира - 2│

│вдов (а) - 4 │коммунальная квартира - 3│

│прочие - 8 │общежитие - 4│

│36. Учится: да - 1; нет - 2 │БОМЖ - 5│

│ │прочие - 8│

└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

Сведения об употреблении психоактивных веществ

│ 41. Возраст начала употребления психоактивного вещества: │

│┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐│

││ Наименование │ Число полных лет ││

││психоактивного вещества│ ││

││ ├──────────┬───────────┬────────────┬─────────┤│

││ │ курение │ прием │внутривенно │ прочее ││

││ │ │ внутрь │ │ ││

││ │ │ │ │ ││

│├───────────────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────┤│

││ │ │ │ │ ││

│└───────────────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────┘│

│ 42. Употребление психоактивных веществ в период наблюдения больного: │

│┌───────────────┬───────────────────────┬───────┬──────┬───────┬──────┐│

││ Вид вещества │ Наименование │Курение│Прием │Внутри-│Прочее││

││ │психоактивного вещества│ │внутрь│ венно │ ││

││Основное │ │ │ │ │ ││

│├───────────────┼───────────────────────┼───────┼──────┼───────┼──────┤│

││Последующее (1)│ │ │ │ │ ││

││Последующее (2)│ │ │ │ │ ││

│└───────────────┴───────────────────────┴───────┴──────┴───────┴──────┘│

│43. Использование чужих шприцов, игл, приспособлений в течение │

│последнего года: да - 1 нет - 2 │

│44. Проживание с потребителем психоактивных веществ: да - 1 нет - 2 │

│45. Полученный объем наркологической помощи в данном учреждении: │

│детоксикация - 1 │

│долгосрочная медикаментозная терапия - 2 │

│реабилитация - 3 │

│детоксикация и долгосрочная медикаментозная терапия - 4 │

│долгосрочная медикаментозная терапия и реабилитация - 5 │

│детокс., долг. медик. терапия и реабилитация - 6 │

│другие виды лечения - 8 │

Подпись лечащего врача

Количество:

В наличии

X
Вы опять заказали тонкий журнал.
Возможно, Вам нужен журнал с большим количеством страниц и другими характеристиками.
Просим воспользоваться калькулятором

Артикул: 00820646
Год: 2019
Формат: А4 (210x290 мм)
Переплет: Мягкая обложка
Способ скрепления: Скрепка

Настройка блока страниц

Показать ▼

Страниц: 10 (листов: 20 ) (Рекомендуется 60 страниц )

Выберите количество страниц

Плотность бумаги: ?

48 гр./кв.м - тонкая недорогая бумага слегка сероватого или древесного оттенка. Используется для печати газет или аналогичной продукции. Имеет малую плотность и соответственно не высокую износостойкость. Преимуществом такой бумаги является низкая цена.

65 гр./кв.м - выбеленная бумага. Широко используется при печати книг, журналов и т.д.

80 гр./кв.м - выбеленная бумага. Используется для печати книг, журналов и т.д. Используется в бытовых принтерах. Прочность такой бумаги значительно выше предыдущих двух типов бумаги. Из такой бумаги рекомендуется заказывать журналы, для производств (пыль, грязь), пищеблоков (мокрые руки) и т.д.

Пронумеровать, прошнуровать, скрепить печатью: ?

Вы получаете печатную продукцию пронумерованной, прошнурованной и подготовленной для скрепления печатью в соответствии с действующими нормативными документами:

Стоимость работ по прошнуровке и скреплению составляет 45 руб.

9 из 10 покупателей заказывают прошнуровку и скрепление печатью
А 7 из 10 дополнительно заказывают нумерацию страниц

Нумерация страниц начинается с титульного листа до последней страницы журнала. Номера страниц расположены в нижних углах журнала.

Блок журнала пробивается двумя отвертиями диаметром 6 мм, которые расположенны на расстоянии 80 мм друг от друга, со стороны корешка по среденине журнала.

Прошнуровка журнала осуществляется специальной лавсановой нитью, продетой через отверстия дырокола. Закрепляется картонной вставкой и наклейкой для печати.

Настройка обложки

Показать ▼

Швейно-клеевое скрепление ? Швейное скрепление

(делает переплет более прочным)

Швейное скрепление в процессе изготовления используются отпечатанные листы которые сгибаются, собираются тетрадками и сшиваются между собой нитками, что даёт блоку высокую прочность. Далее этот блок вставляется в переплетную крышку. (Используется одна переплетная крышка состоящая из картона плотностью 2,5 мм обтянутая бумвинилом). Потом блок соединяется с крышкой с помощью форзаца - бумажного листа. На верхнюю и нижнюю часть корешка блока приклеивается каптал, для визуальной красоты и законченности изделия.

Сделать тиснение на обложке: ?

Название журнала полностью переносится методом тиснения на обложку в основном используется золотая фольга (но также имеется в наличии серебрянная,синяя, красная). Можно произвести тиснение: название организации, логотип, любые комбинациии букв, цифр и рисунков.

Стоимость работ по тиснению составляет 80 руб.

Если Вы загрузили логотип Вашей компании, то мы можем оттиснить его вместе с названием журнала

Пронумеровать, прошнуровать, опломбировать: ? Согласно Постановлению Правительства РФ от 16 апреля 2003 г. N 225 "О трудовых книжках" Приходно-расходная книга по учету бланков трудовой книжки и вкладыша в нее и книга учета движения трудовых книжек и вкладышей в них должны быть пронумерованы, прошнурованы, заверены подписью руководителя организации, а также скреплены сургучной печатью или опломбированы.

Подробнее о мягком переплете Мягкий переплет - один из наиболее недорогих и быстропроизводимых переплетов.

Обложка переплета изготавливается из плотной бумаги плотностью 160 г/м2, по Вашему желанию обложку можно заламинировать.

После того, как обложка готова и блок отпечатан, происходит их скрепление на скрепку, а если в блоке больше 60 страниц, то скрепление осуществляется на термоклеевой машине.

Мягкий переплет из-за простоты исполнения и доступной цены является наиболее популярным и одним из самых доступных видов переплета.

Цвет обложки: белая

Ламинировать обложку: ?
Ламинирование - это покрытие полиграфической продукции пленкой. Ламинация позволит надолго сохранить привлекательный внешний вид полиграфической продукции и надежно защитит ее от загрязнения и механических повреждений. Мы выполняем односторонную и двухстороннюю ламинацию до формата А1 на специальных устройствах - ламинаторах. Основное назначение горячего ламинирования - защита изображения от различных внешних воздействий, к каковым могут относиться пролитый кофе, всевозможные попытки помять, соскоблить, исцарапать изображение, влажная уборка помещений, дождь, снег. Но опытные пользователи знают и о другом ценном свойстве ламинации: оно может значительно улучшить качество изображения. При использовании глянцевых пленок изображение "проявляется" краски становятся более контрастными и сочными. Благодаря эффекту "проявления" недорогая бумага с ламинированием приобретает вид роскошной фотобумаги.

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА

диспансерного наблюдения

		Код или № медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача ____________________		больного (истории развития ребенка) _____
Дата взятия на учет ______________		Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ______________		диспансерное наблюдение _________________
Причина снятия ___________________		Диагноз установлен впервые в жизни ______
__________________________________
		Заболевание выявлено: при обращении за
		лечением, при профосмотре (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

2. Пол --– 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес ____________________________

5. Место работы (учебы) _______________________________________________________

6. Профессия (должность) ______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Назначено явиться

Для типографии!

при изготовлении документа

Формат А5

Оборотная сторона ф. № 030/у

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _________

_______________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность.

	Мероприятия

Подпись врача _______________________

Инструкция по заполнению учетной формы № 030/у

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты № 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.

Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

Специально отведено место для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменении диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т. д.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.

Карта используется для составления «Отчета о числе заболеваний» по ф. № 12 .*

__________________________________________________________________________________________

* Редакция абзаца по Типовой инструкции к заполнению форм первичной мед. документации от 1983 года: «Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1» .